岗位职责及核心制度

老河口市第二医院内容1医院感染定义2医院感染各类人员岗位职责3医院感染核心制度一、1医院感染定义《医院感染管理办法》卫生部已经制定并与2006年起开始实施，是目前时期内指导全国医院感染管理工作的纲领性文件，具有法律效应。目前我国医院感染管理组织系统有：卫生部医院感染预防与控制专家组，省医院感染管理专业委员会，医院感染管理部门（医院感染管理科或办公室），各临床科室医院感染管理小组。医院感染定义：又称为医院获得性感染，是指病人在医院内获得的感染。包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。一、各级医疗机构应当重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，充分发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用，建立医院感染管理责任制。建立健全医院感染管理三级网络。二、医院领导班子应定期召开专题会议，分析本单位医院感染管理工作中存在的问题，听取医院感染管理委员会和感染管理科的合理建议，把医院感染管理作为医院管理的中心工作之一常抓不懈。加大投入力度和整改力度，不断改进本单位医院感染管理工作。一、医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，有责任落实《医院感染管理办法》和其他有关法规、规章，依法管理，依法行医。二、分管院长为医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实一级组织：医院感染管理委员会认真分析我院在医疗质量工作中取得的成效，存在的问题及原因所在；对存在问题及时整改二级组织：医院感染管理科负责全院医院感染工作的开展。积极按照相关法律法规全面监测及指导医院感染工作。三级组织：各科室医院感染管理小组认真执行医院感染管理各项制度，做好科室部门院感防控工作。医院感染管理组合（三级网络）二、医院感染管理组织和部门岗位职责一、医院感染管理委员会职责1、认真贯彻有关的法律法规及技术规范，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准等并监督执行；2、根据预防医院感染和卫生学要求，负责对本院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出明确意见；3、对使用的消毒灭菌药械进行监督管理；4、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，按季度对计划的实施进行考试和评价，并纳入医院综合目标管理；5、研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；6、制定医院感染暴发、流行及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染等事件时的控制预案；7、根据病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；8、建立会议制度，至少每季度一次；9、医院感染管理委员会成员应定期接受相关知识培训，加强继续教育；10、其他有关医院感染管理的重要事宜。注：卫生部2012年等级医院评审标准：420.1.1医院感染管理委员会，至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。二、医院感染管理管理科职责1、负责对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度落实情况进行检查和指导；2、负责对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对存在问题提出控制措施并指导实施；3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，定期将结果向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4、发生医院感染暴发事件时立即上报、立刻开展调查分析，提出控制措施并协调。组织有关部门进行处理；5、对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械、器具的购置进行审核，对其保存及使用情况进行检查和指导，发现问题及时上报医院感染管理委员会处理；6、对医院的清洁、消毒、灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监督并提供指导；7、对传染病的医院感染控制工作提供指导；8、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；9、对医务人员进行预防和控制医院感染的业务培训；10、参与对耐药菌的监测和抗菌药物临床应用的管理工作；11、负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，将存在的问题及时汇报医院感染管理委员会，每季度一次12、参与抗菌药物临床应用的管理工作；13、对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、相关工作规范和标准、专业技术知识的培训；14、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他事宜。1、执行医院感染管理委员会批准的政策2、支持医院感染管理科的工作3、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定本科室医院感染管理制度，并组织实施4、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；督促本科室医生填写医院感染报告卡5、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查6、监督检查本科室抗感药物使用情况7、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训8、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度9、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生学管理1、执行医院感染管理委员会批准的政策，支持医院感染管理科的工作2、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。掌握自我防护知识，预防锐器刺伤3、诊疗实践中尽可能减少感染发生。保护患者免受其他患者和工作人员感染4、掌握抗感染药物临床合理应用原则，执行医院感染管理委员会关于抗菌药物应用的建议5、掌握医院感染诊断标准6、发生医院感染或怀疑有感染时，及时采集相应的微生物标本7、向医院感染管理科报告医院感染病例（如实填写报告感染病例报告卡）。发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告8、接受预防、控制医院感染知识的培训9、自身感染时应接受治疗，采取措施防止感染传播给其他人，特别是患者1、执行医院感染管理委员会制定的制度，支持医院感染管理科的工作2、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。掌握自我防护知识，预防锐器刺伤3、治疗护理过程中尽可能保护患者，避免感染4、保持病房环境的清洁卫生5、护士患者过程中，发现任何感染征兆立即报告主治医师，及时隔离患者，采集培养标准6、保证患者的治疗护理用品安全1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控预案；6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；7、根据本医院病原体特点和耐药菌现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；8、其他有关医院感染管理的重要事宜1、医务部必须发挥领导作用，支持医院感染计划；2、协助组织医师和医技部门人员参加预防、控制医院感染知识的培训；3、提供资源保障感染监测计划，采用最有效的方法预防感染；4、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理制度；5、发生医院感染流行或爆发趋势时，统筹协调医院感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理；6、定期检查医院感染控制现状和干预措施的有效性；7、检查、实施、执行医院感染管理委员会通过的政策；8、每季度组织检查临床科室合理使用抗菌药物情况，并纳入医院医疗质量管理之中。1、配合协助医院感染管理科的工作，严格执行感染管理技术规范；2、协助医院感染管理科组织全院护理人员参加预防、控制医院感染知识的培训；3、监督、指导护理人员严格执行无菌操作，加强消毒、灭菌、隔离与一次性使用医疗用品的管理；4、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士相关知识培训及人力调配。1、后勤服务中心负责监督保洁公司清洁卫生、生活垃圾及医疗废物收集、运送、储存的管理及运送人员的管理；相关制度的落实执行；2、负责组织污水的处理、排放工作。符合国家“污水排放标准”要求；3、监督医院食堂的卫生管理工作，符合《中华人民共和国卫生法》要求；4、对被服配送中心的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求；5、检查和常规保养管道、冷热设备、电子设备、空调及层流设备，并做好记录；6、制定重要部门紧急修理程序；7、所引进设备的保养需要技术支持时，应参加该设备的选择；8、检查、清洁、常规更换所有通气设备和湿化设备的过滤器；9、检测高温灭菌器（温度、压力、真空、记录装置），并常规保养（清洁内腔、排空管道）；10、常规检查墙面、地面、天花板等环境表面，保证光滑和耐洗1、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况；2、及时为临床提供抗感染药物信息；3、督促临床人员执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则1、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定，尽可能获得病原学诊断；2、采用国际标准方法进行药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布；3、制定标本采集、运送和处理指南；4、保证实验室安全，防止工作人员感染；5、保证实验室操作符合相应标准；6、负责医院感染常规微生物学监测；7、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作；8、必要时进行微生物流行病学分型。三、医院感染核心制度三、医院感染管理核心制度1、医院感染管理组织建设及责任制度2、医院感染培训制度3、重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度4、医院感染病例监测、报告与控制制度5、医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报和控制制度6、抗菌药物临床应用管理制度7、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度8、消毒隔离制度9、消毒药械管理制度10、一次性使用无菌医疗用品管理制度11、手卫生管理制度12、无菌技术操作规范13、医疗废物管理制度14、医务人员职业卫生防护制度15、医院感染质量控制与考评制度16、多重耐药菌医院感染预防与控制制度一、医院感染管理组织建设及责任制度一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：一名主治医师，监控护士：一名护师组成，在科主任领导下开展工作。二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。一、医院感染管理组织建设及责任制度4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配臵要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。二、医院感染培训制度1、医院感染专职管理人员须经专业培训后方可上岗；平时应加强自身业务学习，不断更新知识，提高医院感染管理水平和监控能力。2、对确定为医院感染的兼职管理人员，必须接受医院感染管理知识和专业知识培训，系统掌握有关基础理论和基本措