ICU胰岛素强化治疗

ICU胰岛素强化治疗学习重点•高血糖对人体的影响•胰岛素强化治疗的意义•胰岛素强化治疗的方法•存在问题高血糖状态的机体•组织渗透压增高，渗透性利尿，水电解质紊乱•组织和细胞脱水，容易造成脑细胞损伤•白细胞趋化和吞噬能力下降，易发生感染•淋巴细胞转化率降低，影响切口愈合•二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全•严重者导致高渗性非酮性昏迷和酮症酸中毒应激性高血糖•应激性因素如手术、麻醉、创伤、低温以及血液稀释等因素对机体造成强烈刺激，导致全身代谢和神经内分泌改变，引起血浆儿茶酚胺、肾上腺素及胰高血糖素等分泌增加和组织对胰岛素敏感性降低，产生胰岛素抵抗（InsulinResistance，IR），使血糖显著增高。应激性高血糖•依照现代全身炎症反应综合症的概念，大多数学者认为，应激性高血糖是发生在全身炎症反应综合征的危重病人超常应激反应时的糖代谢异常。临床观察重点应激性高血糖对机体的影响•高血糖，是重症病患者常见的并发症，大部分的临床实验证实与发病率和死亡率呈正相关，使重症病患者预后变差，引起远期并发症如严重感染，心肌梗死，多发神经病变和多脏器功能衰竭。•DiringerMN，Neurology2005;64:1330–1.应激性高血糖对机体的影响胸部手术后应激性高血糖对病人预后的影响•随着血糖浓度增高，感染、并发症发生和病死率明显增高•血糖浓度与术后伤口感染、泌尿系感染、肺部感染及其并发症和病死率呈现正相关关系应激性高血糖对机体的影响•术后血糖12.21mmol/L，感染发生率是血糖正常者的5倍•VanDenBerghe大样本随机对照研究：术后应激性高血糖是影响病人预后的独立因素应激性高血糖对机体的影响•Woo等指出：糖尿病病人与应激性高血糖尽管有相同的血糖浓度，但应激性高血糖病人病重、预后差，病死率高积极控制血糖对改善病人预后具有重要作用血糖水平和ICU死亡率的相关性•VandenBerghe等人早期研究发现血糖的严密控制低于6.1mmol/L,心脏ICU患者的死亡率降低达到45％，在范围更广的ICU患者中，血糖控制低于7.75mmol/L,死亡率降低达到17－29％.临床表现•应激性血糖增高的高峰发生在术后当日，以后呈现下降趋势，至术后第4d减弱•创伤大、时间长的手术较创伤较小、时间短些的手术增高明显需要更多的治疗及药物更多的并发症和感染机会留院时间更长住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：死亡率增高费用大大增长积极控制血糖对改善病人预后具有重要作用尚无统一标准•术后血糖超过何水平开始胰岛素治疗•胰岛素用量如何•采用何种治疗方法血糖控制水平我科选择6.1－8.3mmol/L胰岛素治疗的意义•强化治疗还显著缩短了机械通气时间,并对感染控制与多器官功能障碍预防有益。由于成效显著,临床试验在中期评估后即终止。•该研究治疗目标直接针对外科高血糖,预后改善的证据令人信服,既是确立胰岛素强化治疗在外科高血糖控制中地位的里程碑,也是近年来在危重病治疗领域取得的重大临床成就。胰岛素治疗•临床多数采用当术后血糖8mmol/L，给予小剂量胰岛素强化治疗•胰岛素用量从0.1U/（kg·h）开始，降糖力求平稳，逐渐降低血糖水平。每小时降2－3mmol•血糖在术后6~12h降至8mmol/L以下，目标控制在正常范围水平胰岛素治疗方法•静脉RI治疗（ClementS,etal.DiabetesCare.2004;27:553–591.）（1）随时监测钾离子浓度，如果需要及时补充（2）常规RI浓度为1U/mL（3）静滴速度可以按0.5Uor1.0U的剂量调整（4）床边血糖监测1/h（血糖稳定时1/2h）胰岛素治疗方法•术后早期因应激反应强烈，血糖波动大，经静脉泵入短效的普通RI对血糖进行精细调节是十分必要和有效的。•将血糖控制在理想水平是降糖治疗的根本目的，因为其并发症是血糖水平过高而不是胰岛素不足所引起的。•如果口服药或皮下注射RI能将血糖控制在理想水平，则没有必要全程使用RI，静脉RI可作为其他两种方法的补充具体操作初始剂量初测血糖值（mmol/L）胰岛素用法6.1～12.22uivBolus,2u/hr泵入维持12.2～15.94uivBolus,4u/hr泵入维持15.9～33.36uivBolus，4u/hr泵入维持33.310uivBolus，6u/hr泵入维持波特兰标准（PortlandProtocol）•起始胰岛素输注率血糖mmo/L起始胰岛素速度(U/h)术前非胰岛素依赖性糖尿病或非糖尿病患者起始胰岛素速度(单位/小时)术前胰岛素依赖性糖尿病患者4.4-6.60.516.7-9.91210.0-13.323.513.4-16.63.5516.7-19.956.5≥20.06.58根据血糖变化调整胰岛素3.3~3.8如果≥上一次检测，维持同样的速度如果低于上一次检测1.1mmo/L以上，速度降低50%如果低于上一次检测不到1.1mmo/L，速度降低0.5单位/小时30分钟内重复检测血糖3.8~6.1调整滴速使血糖稳定在这个范围内！建议：如果高于上一次检测0.5mmo/L以上：速度增加0.5单位/小时如果低于上一次检测0.5mmo/L以上：速度降低0.5单位/小时如果在上一次血糖的0.5mmo/L范围内：如果血糖持续下降：速度降低0.3单位/小时如果血糖持续升高：速度增加0.2单位/小时6.2~8.3如果高于上一次检测1.1mmo/L以上：速度增加1单位/小时如果在上一次检测的1.1mmo/L范围内：速度增加0.5单位/小时如果低于上一次检测1.1~4.4mmo/L：同样的速度如果低于上一次检测4.4mmo/L以上：速度降低50%要点•静脉推注胰岛素必须遵医嘱我们的推荐•血糖值目标值：6-8mmol／L（8.3mmol／L）•8.3mmol／L（150mg/dl）,开始静脉注射RI•给予负荷量＋维持量(丁香园版)•根据最近两次血糖值及胰岛素的输注速度来调整剂量•控制糖的滴速与肠内营养的滴速–三升袋的应用,降低糖的浓度–停用糖或肠内营养时,要及时停用静脉应用胰岛素.–稳定的病人可以过渡到中效胰岛素加餐前胰岛素的方法.血糖监测•严密的血糖监测是控制血糖的前提•血糖监测带来的好处：直接了解即时机体实际血糖情况,发现低血糖；血糖监测•对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一次，若连续3~4次血糖值在4.4~6.1mmol/L之间，改为每4小时一次；•对有经胃肠内营养或持续胃肠外营养，血糖监测应以每2小时一次为宜，待血糖连续3~4次维持在4.4~7.7mmol/L之间，改为每4小时一次。注意•血糖2.3~3.3mmol/L时，停用胰岛素同时静推30%GS~50%GS20g后，10分钟后重测血糖。•**若较前次增加20%，胰岛素增加20%；•若较前次降低20%，胰岛素降低20%。血糖监测•用量：24h胰岛素最多可用100u以上•不必：担心胰岛素是否过量•关键：及时测定血糖，必要时1/30min•防止：血糖降得过低、过快临床意义•血糖持续高水平与病人的病情严重程度成正相关，随着病人病情的好转，血糖逐渐得到控制。•术后血糖浓度持续高水平且胰岛素难于控制是病情严重的一个强力信号，给临床治疗和估计预后提供了有力依据。减少应激控制术后应激性高血糖的关键是减少机体应激•维持术中循环稳定，改进手术技术，缩短手术时间•术后做好镇静、镇痛、降温•控制好术后血液循环，维持水电解质酸碱平衡•改善心肺功能，降低肺高压•积极预防和抗感染注意•控制血糖策略一旦开始实施，就应通过持续补充葡萄糖来最大限度减少低血糖血症的发生，实施后除非患者存在明确的严重高血糖，均应通过静脉输注质量分数为5%或10%的葡萄糖以及随后在肠道功能允许条件下实施肠道营养支持的方法来补充葡萄糖。输液泵《2004严重感染和感染性休克治疗指南》停药•胰岛素敏感性恢复后可考虑终止强化治疗,一般多在治疗6～12d开始减量直至撤除胰岛素给药.•如有必要,在静脉给药停止后可给予皮下注射混合胰岛素长效+短效。当患者发生感染或再次感染后胰岛素抵抗将加重,停药时间应推后。记录•血糖、胰岛素微泵起止、更改时间、皮下注射时间详细记录•所有的液体、肠内营养起止时间、详细记录胰岛素•正规胰岛素•优泌林R低血糖反应•临床表现•急救处理调整胰岛素输注速度•如果血糖低于80mg/dl（60mg）–停止输注RI并给予25ml50%的高糖–每半小时查血糖直到达到或高于95mg/dl然后重新开始输注–新的速度应该是原来的速度的50%。•如果输入25ml50%高糖后血糖仍低于70mg/dl就通知主管医生。提醒：1.如果口服，胃肠内，胃肠外或含糖液体输注减少或停止须减少或停止胰岛素滴速并通知主管医生;2.如果病人对胰岛素没有反应，检查静脉回路确定管道没有渗出;3.如果病人吃东西须考虑通知医生开始在餐前皮下胰岛素注射;4.胰岛素输入最好和其他静脉输注分开;5.任何输注的速度和剂量的改变必须和另一个护士双重核对。血糖监测•测指尖或动脉血糖或中心静脉血糖须弃去适量的液体（管道内）。•不要从正在输注胃肠外营养或任何糖的中心静脉中回抽血糖测试的偏差的来源•同一个人使用不同的血糖仪，可能得到不同的测试结果•同一个人使用同一个人使用同一台血糖仪，可能得到不同的测试结果•这些不同的测试结果被称为结果的差异•如果血糖仪本身是工作正常的，那么是什么原因造成结果的差异？偏差的来源是什么呢？血糖监测注意事项•使用者技术•试纸瓶打开有多久了呢?•试纸的使用时间?–过期日期–丢弃日期(依赖于首次开瓶日期)•试纸是否暴露在空气中，潮湿的环境中或是高温环境中呢?•化学成分发生变化?•与血糖仪的代码是否一致•请勿将不同代码的试纸混合存放血糖监测注意事项•使用者技术•Check:检查仪器的设定•Coding:仪器的代码调校•Cleaning:仪器的清洁•Control:模拟血糖液的测试•Check:试纸的检查操作不正确引起的误差•：消毒手指后未干燥采血——血糖值偏低，酒精刺激手指采血部位引起疼痛。•血量偏少——血糖值偏低。•血量不够用力挤压手指——血糖值偏低。•手指不清洁。•操作者手指带糖血糖测试中产生偏差的原因1.测试的样本6.样本收集的时间2.仪器的血糖校准方式7.添加剂3.样本的来源8.干扰物质4.血细胞压积率9.使用者的技术5.糖酵解使用者技术•通常，它是大部分错误结果的来源•正确的培训，遵守操作程序，做好模拟血糖液测试–血样量–技术–质量控制–试剂的处理注意事项•试制的使用及保存：避光，阴凉,干燥；开瓶后4个月内用完;每次取出试纸及时盖上；操作者手指尽量避免接触试纸测试区。•采血笔，采血针的使用及注意事项：采血针为一次性使用；使用后的采血针应放入利器盒内；采血笔的笔头要经常消毒（如有可能一人一笔）。血糖仪使用中的注意事项：温度10—40摄氏度;密码需与试纸密码相符；发现所测结果与病情不符应查找原因，与静脉血对照。存在问题•工作量大，繁琐•病人增加痛苦，手指末梢感觉迟钝。清醒病人增加精神负担，影响正常休息•病人病情重，治疗多，易遗漏测血糖，•低血糖发生率高•患者对胰岛素的反应性不一–有无DM–有无皮质激素、生长激素的应用–营养途径•禁食•TPN•肠内营养•增加经济负担谢谢！！