ICU谵妄诊治

谵妄andCAM-ICU谵妄定义定义：谵妄是一种意识和注意障碍，伴有认知功能改变或者感知障碍，以病情反复波动为特征ICU谵妄：最早被称为ICU综合征或ICU精神病，是由于ICU病人经历一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍临床表现1、注意力下降：回忆、记忆困难2、定向力障碍：几乎所有均有时间定向障碍，部分有地点定向障碍，严重者有自我认知障碍。（与老年痴呆鉴别）3、睡眠障碍：睡眠周期紊乱（时间定向）4、错觉幻觉5、情感障碍持续时间：一过性特点，数小时、数天甚至数周呈日落现象：夜重昼轻ICU谵妄的临床分型躁动型（兴奋型）躁动，对刺激过度敏感，多语，运动增多，攻击行为，幻觉和妄想。2%安静型（抑制型）混合型情感贫乏、说话缓慢、反应迟钝、精神萎靡、嗜睡66%症状不断变化、认知缺陷发生的快，消失的也快32%谵妄发生率术后谵妄发生率，约10％－51％，其中心胸外科术后发生的风险较高；老年患者中术后一般有15％－53％的患者发生谵妄；有研究认为在监护病房的老年患者谵妄发生率高达80％以上。不接受机械通气的成年ICU患者，谵妄的发生率大约为20%-50%，进行机械通气的成年患者，谵妄的发生率高达60%-80%，（1.WiseMG,HiltyDM,CerdaGM,TrzepaczPT:Delirium(confusionalstates),inTextbookofConsultation-LiaisonPsychiatry:PsychiatryintheMedicallyIll.EditedbyWiseMG,RundellJR.Washington,DC,AmericanPsychiatricPublishing,Inc,2002,pp257–2722.DemeureMJ,FainMJ:Theelderlysurgicalpatientandpostoperativedelirium.JAmCollSurg2006;203:752–757）ICU谵妄的危险因素•睡眠剥夺•长期卧床，活动减少•约束，各种置管•周围环境刺激-噪音、灯光、周围打扰等•心理社会应激•年龄、性别•既往有神经、精神病史•已经存在痴呆、高血压和/或酗酒病史、入院时病情高度危重（B）•营养不良、免疫力下降•入院时肝功能障碍、内稳态调节机制的减弱等•患病时间•感染、高热•昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素（B）•使用呼吸机•疼痛•缺氧、低氧血症•水电解质紊乱•手术后•药物、精神活性药物的使用环境因素个人因素疾病因素ICU谵妄的危险因素药物与ICU谵妄--阿片类药物和ICU谵妄的关系存在争议--丙泊酚与ICU谵妄缺乏根据--苯二氮卓类是成人ICU谵妄的风险因素--右旋美托嘧啶可能减少机械通气患者谵妄的发生ICU谵妄的危害增加死亡率：独立的死亡预测因子，谵妄状态每持续一天，死亡的危险性就增加10%。增加机械通气病人脱机困难和脱机失败的比例。延长住院时间：ICU病人发生谵妄后，平均住院时间增加10天。增加认知障碍的发生率：ICU病人发生谵妄后，只有4%的病人在出院时神经精神症状全部消失，约24%的病人遗留有长期认知障碍，老年病人痴呆的发生率显著高于未发生谵妄者。•事实上，是一种需要迅速诊治的急诊情况，如果能寻找并及时消除潜在的危险因素，谵妄通常是可逆的。•ICU谵妄是可以预防的，谵妄处理的关键在于预防，要尽量去除可能诱发谵妄的危险因素。•ICU谵妄并非一种良性的自限性的疾病，谵妄的发生有其潜在的因素ICU谵妄筛查的必要性ICU谵妄发病率被严重低估活动过少型谵妄多于活动过多型，临床上易被忽视使用可靠的评估工具能够有效的提高谵妄的检出率建议对具有中高危险因素的成年ICU患者常规进行谵妄筛查（每班1次）（1B）中高危险因素：--既往有酗酒、认知障碍、高血压史--严重脓毒症或脓毒性休克--机械通气--接受肠道外的镇静或阿片类药物ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）评估内容包括4个方面特征：①意识状态的急性改变或反复波动②注意缺损③思维紊乱④意识清晰度的改变。CAM-ICU是目前ICU医生和护士使用最为广泛的谵妄评估工具，已经被翻译成十几种语言。通常被认为是ICU医务工作者用以诊断ICU谵妄的“金标准”，具有应用快速、方便、准确等特点。其诊断谵妄的灵敏度和特异度分别为89％-100％，93％-100％，测量者间可信度为0.79-0.96，评估时间平均为2min。CAM-ICU评估方法第一步：评估镇静状态Richmond躁动-镇静量表（RASS）特征1：意识状态的急性改变或反复波动特征2：注意缺损特征3：思维紊乱特征4：意识清晰度的改变=谵妄和和或特征1：意识状态的急性改变或反复波动1A或1B回答为“是”为阳性阳性阴性1A:与基线状况相比，患者的意识状态是否不同？或1B：在过去的24小时内，患者的意识状态是否有任何波动？表现为镇静量表（RASS）、GCS、或既往谵妄评估得分的波动是否开始诊断之前，应该先确定基础精神状况。回顾瞻望审查过程，最近24小时的GCS和RASS得分作为比较的基础。Glasgow昏迷评分（GCS）睁眼（E）言语反应（V）非偏瘫侧运动反应（M）任何刺激不睁眼疼痛刺激时睁眼呼叫时睁眼自己睁眼1234无语言不能理解词不达意有错语正常12345无运动疼痛时呈伸展状态疼痛时呈屈曲状态疼痛时逃避反应疼痛时能拨开医生的手正常（服从命令）123456记录方式为E_V_M_字母中间用数字表示。如E3V3M5=GCS11满分15分12-14分轻度异常9-11分中度异常3-8分重度异常≤8分昏迷≥9分无昏迷得分（总共10分）：＿2B：ASE图片法：是将日常用物的图片制成step1（5张）和step2（10张）两个册子step1：跟病人说“我要给你看一些日常用物的图片，你要仔细的记住每张图片，因为我待会会问你都看到什么图片”strp2：现在我要给你看更多一些的图片，一些是刚才看过的，一些是新加进去的，你要告诉我每张图片之前有没有看过，点头表示看过，摇头表示没看过”一秒一个例：病人演示他能够握紧，然而在ASE的字母法时，病人根本不会在听到A的时候握紧，而且昏睡过去。病人的RASS得分是-3（简单的对声音睁眼，但是不能集中看你的脸）。这种情况下，特征2的测试他的得分就会是0。这样就不能确定在非A字符时他是否神智清楚。从他开始停止测试时，他的无反应不能得到分数。测试病人的握力并确定他们能够握紧和松开的时候，就可以使用ASE的字母法测试。如果他们不能握紧和松开，那么就要使用图片方式。（或文化背景）ASE的听觉测试时，自主采用的字符串一般A出现4-5次为宜“LTPEAOAICTDALAA，ANIABFSAMRZEOAD”FormA(step1)钥匙杯子汽车桌子锤子FormA(step2)钥匙杯子汽车桌子锤子玻璃锁卡车椅子锯子FormB(step1)靴子狗小刀裤子画刷FormB(step2)靴子狗小刀裤子画刷叉子猫衣服牙刷鞋评分：每个图片判断正确得1分，满分10分，得分低于8分为阳性。为了让一些上年纪的病人能够看清楚，图册制作成15×25cm。每个图片展示3秒钟，当病人有视觉的缺陷时就应该使用ASE的听觉测试特征1的常见问题：1.如何确定患者的基础意识状态？基础意识状态是指患者入院前的意识状态。询问患者家属其意识状态并记录于病例中。2.在使用CAM-ICU评估患者时，要使用同一个基础意识状态吗？是的，除非患者的意识状态发生持久改变（见问题3）。3.住院期间，若患者的意识发生持久性改变，应如何处理？比如：中风或缺氧损伤？患者的基础意识状态也应随之改变吗？是的。若患者的意识发生持久的改变，应使用改变后的意识状态作为新的基础意识状态。4.当患者使用镇静剂时，意识状态应记录为“波动”吗？其基础意识状态发生改变了吗？是的。意识状态的改变包括因使用化学药物而导致的意识的改变，比如：持续使用镇静药物导致的患者意识水平的波动。有时很难完全区分患者的意识改变是疾病引起的，还是药物引起的。特征2的常见问题：1.若患者RASS为-3或嗜睡，CAM-ICU应记录为UTA（不能评估）吗？患者发生谵妄了吗？是否能进行CAM-ICU的评估，取决于患者对声音刺激是否有反应，而不是取决于其是否使用镇静药物。使用RASS与CAM-ICU两步法评估患者的意识状态，可以排除绝大多数不能进行评估的患者。由于昏迷患者（RASS-4/-5）为无意识状态，因此不能使用CAM-ICU进行评估。RASS为-3的患者可提供足够的信息，让医务人员使用CAM-ICU来判断其是否发生谵妄。使用RASS判断患者是否对声音刺激有反应，再使用CAM-ICU判断患者是否有谵妄。该评估也适用于烦躁的患者（RASS＋1到＋4），患者可能表现为不能参与评估，或不能理解问题。2.每个患者都必须完成字母和图片吗？不需要。并不是每项评估都使用字母法和图片法。先使用字母法，若患者能够顺利完成测试，则记录所得的分值，并进行特征3的测试。若患者不能完成字母法，或你不能判断患者的得分，可使用图片法。若患者不能集中注意力，你同时使用了两种方法，则应根据图片法判断结果。3.可使用其他的字母来评估患者的特征2吗？可以。下列为常用的注意力评估工具：ＡＢＡＤＢＡＤＡＡＹ（儿童CAM-ICU）８１７５１４１１３６（中国数字法）特征3的常见问题：1.如果患者四个问题都回答正确，还需要评估吗？需要。由于偶然性的存在，即使患者能正确的回答所有的问题，仍建议使用2步法评估。只有这样才能判断患者是否存在思维紊乱。2.可以使用其他问题替代吗？可以。可以使用下列问题替代，最好问题的答案“是”与“否”交替出现。树叶会飘在水面上吗？大海里有大象吗？2斤比1斤重吗？榔头可以用来砍木头吗？3.进行CAM-ICU评估时，8个问题都需要问吗？不需要。只需要问一组问题。4.如果患者四肢瘫痪，或视觉障碍，需要用2步法评估吗？不需要。如果患者肢体不能活动，或者失明，只需要评估特征3。如果特征3中有1个以上的问题回答错误，则特征3为阳性。特征4的常见问题：1.特征3能等同于特征4吗？可以。许多医院将特征3与特征4的顺序更换使用。2.昏迷患者特征4是阳性吗？不是。昏迷不是谵妄。若患者为昏迷（RASS-4/-5），则不能评估CAM-ICU。很多谵妄患者近期都会发生昏迷，说明意识状态波动。昏迷患者在回复原意识状态前通常会发生谵妄。3.特征4与特征1的区别有哪些？A特征4（意识水平改变）评估患者当前的意识水平。B特征1（意识状态的急性改变或波动）评估患者入院前的基础意识状态，及患者在过去24小时内意识状态是否有波动。C患者基础意识状态是清醒安静的，但过去24小时RASS评分波动在－1到－2，目前RASS为0。由于有波动，因此特征1存在，但由于患者目前是清醒的（RASS为0），因此特征4不存在。其他间隔多长时间进行CAM-ICU评估？对于重症患者，至少每班（8—12小时）评估CAM-ICU，当患者临床状态改变时也可评估。如何记录CAM-ICU？应记录为CAM-ICU阴性、阳性或UTA。UTA指无法评估患者有无谵妄。谢谢大家！