妊娠合并心脏病

妊娠合并心脏病河南省省立医院HenanProvincialHospital2018目录/Contents一二三四妊娠合并心脏病种类妊娠、分娩对心脏病的影响妊娠合并心脏病对胎儿的影响并发症五诊断与防治一、妊娠合并心脏病的种类先天性心脏病风湿性心脏病围生期心脏病心肌炎妊高症心脏病占35%-50%1.先天性心脏病先天性心脏病非紫绀型紫绀型母儿死亡率30%~50%不宜孕产合并肺动脉高压第II产程右左分流紫绀心衰2.风湿性心脏病二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全占2/3~3/4急性肺水肿充血性心衰左心射血阻力增加重症可心衰死亡手术矫正后妊娠妊娠期外周阻力下降，二尖瓣反流减轻，能较好耐受妊娠妊娠期外周阻力下降，主动脉反流减轻，可耐受妊娠妊娠期血容量↑，分娩及产褥早期回心血量↑，肺循环血量↑左房左室肺血管阻力↑，造成急性肺水肿3.风湿性心脏病1、二尖瓣狭窄(MS)风湿性心脏病2、二尖瓣关闭不全(MI)妊娠期外周阻力下降二尖瓣反流程度减轻单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥风湿性心脏病3、主动脉瓣狭窄(AVS)重型可发生肺水肿和低排量性心功能衰竭4、主动脉瓣关闭不全(AI)重型AI可发生左心衰，易合并细菌性心内膜炎主动脉瓣关闭不全3.妊娠高血压疾病性心脏病1.孕前无心血管疾病史2.本次妊娠出现妊娠高血压疾病3.晚孕、产时或产后10天内4.以心肌损坏为特征心衰征候群(以左心衰为主的全心衰)•妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以左心衰为主的全身衰竭；•心肌供血不足、心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型血液粘度↑，加重供血不足或合并重度贫血出现心衰；•易误诊为上感和支气管炎，早期诊断极为重要；•病因消除后多能恢复。•病因消除后多能恢复。•既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病；•临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；•彩超：心脏扩大（左室、左房大为主），心缩力、射血功能↓；•ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常;•一部分因心衰、肺梗死、心律失常而死亡；•初次心衰早期治疗后，1/3-1/2可康复，再次妊娠复发；•病因尚不十分清楚；•无特异性诊断手段。4.围生期心肌病5.心肌炎•可发生于妊娠任何阶段，病因主要是病毒感染（柯萨奇、流感、疱疹）、细菌、真菌、药物、毒物；•常有发热、咽痛、咳嗽之后出现心悸、胸痛、呼吸困难；•与发热不平行的心动过速、心脏扩大、ST段及T波异常改变和各种心律失常；•白细胞增高，C-反应蛋白增加，发病3周后血清抗体都增高4倍•病情控制良好者，可在密切监护下妊娠。1、血容量↑30~45%（孕6周—产后6周），32w-34w高峰2、心排出量↑30~50%（80ml），妊10w出现，妊32w达高峰,3、心率↑（增加10次/分）,妊中晚期出现4、心肌耗氧量↑5、心脏位置的改变（向左向上移位）6、大血管轻度扭曲，心脏容量↑7、心肌轻度肥大，心脏杂音妊娠期心血管系统的变化二、妊娠、分娩及产褥期对心脏病的影响妊娠期二、妊娠、分娩及产褥期对心脏病的影响分娩期1、心脏负担最重时期2、血容量进一步增加：每次宫缩约有250ml-500ml血液挤进体循环3、心排出量进一步增加:宫缩时增加24%4、血压增高，脉压增大，中心静脉压升高5、第二产程孕妇屏气，肺循环压力增加6、胎儿胎盘娩出后，腹腔内压骤降，大量血液向内脏灌注二、妊娠、分娩及产褥期对心脏病的影响产褥期1、产后3日内仍是心脏负担较重时期2、子宫收缩一部分血液进入体循环3、组织间隙潴留的液体回到体循环4、心血管系统变化尚没有恢复到孕前状态三、妊娠合并心脏病对胎儿影响1、心功能控制不良者影响胎儿发育，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息、围产儿死亡率是正常的2~3倍2、心功能良好者，剖宫产机率高3、心脏病药物对胎儿的潜在毒性（地高辛可通过胎盘）4、遗传致先天性心脏病是正常5倍（室缺，肥厚性心脏病，马方综合征）四、常见并发症1、心力衰竭：原有心功能受损，妊娠期可加重心功能不全，出现房颤、心动过速、急性肺水肿、心衰2、亚急性感染性心内膜炎（菌血症，泌尿生殖道感染）3、缺氧和发绀4、静脉栓塞和肺栓塞（高凝状态，伴静脉压增高及静脉瘀滞）孕前病史心脏病风湿热心功能异常征象紫绀杵状指持续颈静脉怒张舒张期或粗糙全收缩期杂音严重心率失常心界扩大结构异常1、舒张期杂音(DM)或Ⅲ级以上收缩期杂音(SM)；2、严重心律失常，心房颤动、扑动，ⅢºAVB、舒张期奔马律(DG)；3、ECG：心律失常、房颤、房扑、3度房室传导阻滞，T波异常；4、X-ray：心界扩大；5、UCG(超声心动图)：心腔扩大，心肌肥厚，瓣膜运动异常，心脏结构畸形。根据患者主观症状分Ⅰ～Ⅳ级•Ⅰ级：一般活动无受限•Ⅱ级：一般活动稍受限•Ⅲ级：一般活动明显受限•Ⅳ级：失代偿、不能进行任何活动心功能代偿分级（NYHA分级）根据客观检查分A～D级（通过心电图、负荷试验、X线、超声心动图等）•A级：无心血管病的客观依据•B级：客观上属轻度心血管病患者•C级：属中度心血管病患者•D级：属重度心血管病患者心功能代偿分级（NYHA分级）妊娠合并心脏病的心功能分级同非孕期，其与决定可否妊娠、分娩时机、分娩方式及判断预后有关。早期心衰诊断1、轻微活动后即出现胸闷、心悸、气促2、休息时心率＞110次/分，呼吸＞20次/分3、夜间阵发性呼吸困难4、肺底部出现少量持续湿罗音，咳嗽后不消失防治1、妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机2、可否妊娠的依据3、妊娠各期处理4、分娩方式5、心脏手术问题处理流程处理原则1、减轻心脏负担2、预防心衰3、治疗并发症防治1、妊娠12w后-----每2周检查1次2、妊娠20w后-----每周检查1次3、产科、内科共管1、休息：保证9小时睡眠避免劳累和情绪激动2、饮食：限制钠盐，少食多餐高蛋白、低脂肪、富含维生素3、合理营养，限制过度营养孕晚期每周体重增长0.5kg，整个孕期=12kg,4、预防感染：避免公共场所，一旦感人积极抗生素治疗防治妊娠期12W人流1.终止妊娠≥12W钳刮或引产≥28W妊娠或剖宫产2.预防心衰：定期孕前检测3.处理急性左心衰：半卧位、高流量吸氧（6-8L/分）、内科治疗防治分娩期阴道分娩：1.心功能I~II级；2.胎儿因素正常;3.产道条件较佳。剖宫产：1.心功能≥III级2.胎儿较大3.产道条件不佳分娩方式产程处理1.第一产程：镇静（地西泮、哌替啶），监测、产程开始即予抗生素2.第二产程：缩短、避免屏气3.第三产程：防止腹压骤降，预防产后出血防治防治感染1W心功能≥III级不哺乳不宜再孕者1W内绝育1.产后24h,3日心衰高发期，休息，监护2.产后出血，感染，血栓栓塞诱发心衰产褥期≤12W保胎预防感染早孕循环障碍拒绝人流内科治疗效果差手术较简单心脏手术指征妊娠合并心脏病河南省省立医院HenanProvincialHospital2018