临床血液学和血液学检验王鸿利

临床血液学和血液学检验王鸿利上海第二医科大学附属瑞金医院上海血液学研究所2008.09绪论一、概述(一)血液学(hemotology)研究血液和造血组织的生理学、生物化学、免疫学、遗传学、细胞生物学、分子生物学等。由此派生出“实验血液学”。主要由基础研究人员承担绪论（二）临床血液学(clinicalhematology)研究血液和造血组织的疾病，如红细胞病、白细胞病、血液肿瘤、出血病、血栓病、其他血液相关疾病的发病机制、临床诊断和治疗。非血液病所致继发性血液病。主要由临床医师承担(三)血液学检验(hemotologicexaminations)是以血液学理论为基础，以检验技术为手段，以血液病为对象的检验医学，为临床提供诊断信息。主要由检验人员承担临床检验学（clinicalexamination/clinicallaboratory)的任务是使用仪器、试剂、方法对标本/样品进行检测，并做好质量控制，为临床提供准确的检验结果。标本/样品方法结果（定性/定量）仪器试剂技术员质量控制实验诊断学（laboratorydiagnostics)的任务是将检验的结果，结合病史/家族史、症状/体征以及影象检查/病理检查等，对病人作出正确的诊断、鉴别诊断、疗效观察和预后判断。检验诊断/鉴别诊断病史/家族史，症状/体征影象诊断/病理诊断绪论二、发展简史1673年，Leeuwenhook发明显微镜，此后使血液形态学有了革命性发展。•1855年，血细胞计数测定•1878~1895年，血红蛋白测定•1877~1912年，细胞分类技术•1953年，Coulter血细胞自动计数仪上世纪80年代后，自动化仪器发展迅速绪论(二)对红细胞的认识1900年，红细胞有血型物质1900年~1930年，确定红细胞有携氧功能1935年，红细胞中含碳酸酐酶1967年，红细胞内有2、3-二磷酸甘油醛绪论(三)对白细胞的认识•1892~1930年，中性粒细胞趋化、吞噬、杀菌功能•1910年，发现单核细胞吞噬功能•1924年，提出“网状内皮系统(reticuloendothelialsystem,RES)”•1976年，将RES改名为“单核-吞噬细胞系统(mononuclear-phagocytesystem,MPS)”•1959年，对淋巴细胞免疫功能有所认识，B细胞产生抗体，T细胞有杀伤、辅助、抑制和诱导作用。绪论（四）血栓与止血认识1842年，发现血小板；1923年，知道它有聚集功能1963年，提出血液凝固的“瀑布学说”上世纪80年代，发现蛋白C（PC）、蛋白S（PS）和组织途径抑制物（TFPI）近年，发现凝血酶激活的纤溶抑制物（TAFI）绪论（五）对造血干细胞的认识1958年，发现人类白细胞抗原（HLA）1961年，Till等发现造血干细胞1979年，体外培养组细胞成功上世纪末，对造血调控有了新认识：SCF、G-CSF、GM-CSF、EPO、TPO、IL、TNF等。绪论三、血液学检验的现状(一)仪器的自动化特点：自动化、多功能、智能化和可靠性。(二)试剂的多样化特点：高质量、高灵敏性、与仪器匹配、严格质控、大规模生产。绪论(三)方法的标准化：功能检测法、理化检测法、免疫检测化，这些方法都有标准化。(四)检验技术人才的培养：三年制大专生、五年制本科生、硕士/博士生参与检验专业工作。绪论(五)分子生物学技术的崛起：分子诊断、基因诊断、产前分子诊断、芯片技术诊断。(六)床边检验(pointofcaretest,POCT)：由一组简单实验构成，适用急诊、监护、诊断、家庭等检验。绪论(七)循证检验医学(evidencebasedlaboratorymedicion,EBLM):循证问题、查阅文献、文献评价、确定最佳方案。(八)检验的质量控制：室内质控、室间质控、能力对比分析。绪论四、血液学检验的应用(一)疾病的诊断和鉴别诊断如慢粒(二)疗效观察和预后判断如APL-M3(三)公共卫生和临床研究如爱滋病(四)基础研究和临床研究如急性白血病(五)健康普查和健康咨询如血友病(六)血液制品的应用绪论五、血液检验的影响因素(一)检验前的影响因素检验的选择受检者状态标本采集、运送、储存绪论(二)检验中的影响因素仪器与试剂技术与方法检验人员的素质和能力绪论(三)检验后的影响因素•检验结果的传送•检验结果与临床的符合性•检验结果为临床服务实验的质量控制全面质量控制：分析前、分析中和分析后三个环节。（图2）分析前分析中申请检验病人准备标本采集标本运送临床医师报告信息与临床情况的吻合度运送报告标本处理分析测定分析结果室内审核保留标本登记填发报告分析后图2全面质量控制图绪论六、发展热点与趋势(一)新颖实验的涌现(二)全自动化仪器的应用(三)功能检测绪论(四)实验的系统评价(五)实验的优化组合应用(六)基因组和蛋白分析自动化仪器（举例）生化仪免疫仪血液/尿液仪自动生化分析仪酶免疫测定仪血细胞分析仪血气分析仪放射免疫测定仪尿液分析仪电解质分析仪免疫荧光测定仪血液凝固分析仪电泳仪化学发光免疫仪血小板聚集仪干化学分析仪流式细胞仪血液流变仪即时检验仪免疫电泳仪凝血酶生成仪自动化仪器（举例）微生物仪分子生物学仪血培养检验系统PCR扩增仪微生物鉴定/药敏仪核酸定量杂交技术厌氧培养系统DNA测序仪核酸合成仪生物分子图象分析生物芯片仪实验的系统评价（举例DIC）诊断DIC的效能Sen%Spe%Acc%Ppv%Npv%95%CIPLT82.743.959.549.779.12.36,8.18PT75.658.365.053.479.14.66,13.38APTT68.565.866.958.474.91.95,11.16Fg38.077.060.1955.662.10.75,6.963P37.285.765.964.366.41.53,14.56D-D80.070.675.169.781.87.11,34.07二期止血缺陷筛选试验优化组合应用因子VII缺陷症（遗传性，获得性）因子VIII、IX、XI缺陷症外源凝血途径缺陷(遗传性、获得性)APTT正常PT延长有出血症状因子XIII因子APTT正常PT正常缺陷症定性试验APTT延长PT正常内源性凝血途径缺陷(遗传性，获得性)阳性APTT延长PT延长无出血症状共同凝血途径缺陷症共同凝血途径缺陷症因子XII、激肽释放酶原、高分子量激肽原缺乏因子X、V、II、I缺陷症（遗传性、获得性）(遗传性、获得性)近年，上海瑞金医院用这2项筛选试验的优化组合；再结合凝血因子促凝活性和抗原含量测定作表型诊断；然后用RFLP/AS-PCR验证突变作基因诊断；再用真核细胞培养，检测相关因子的抗原和活性、Western印迹、免疫荧光染色、生物代谢标记及PCR等方法判断突变基因异常蛋白的合成和功能。用这一优化组合的技术平台对11种遗传性出血病，143个家系，155例患者和543名家族成员作检验诊断，准确率达100%，无漏诊和误诊现象。基因分析研究方法-分子（基因）诊断DNA/RNA抽提PCR扩增(RT-PCR、ASPCR)直接核酸测序DGGERFLP突变基因功能研究研究方法-体外表达研究构建突变基因cDNA的表达载体转染真核细胞生物代谢标记活性与抗原检测Western印迹免疫荧光染色