脾胃病治疗经验分享

1脾胃病臨床治療經驗分享高金亮教授主講2高金亮教授天津市脾胃病中醫研究所所長前天津市中醫藥研究院院長3香港特別行政區政府工商科技局資助「在此活動內表達的任何意見、研究成果、結論或建議，並不代表香港特別行政區政府及專業服務發展資助計劃評審委員會的觀點。」本工作坊獲4·概説·胃脘痛（消化性潰瘍）証治示要·胃痞（慢性胃炎）証治示要·嘈雜，反酸（胃食管返流病）証治示要·泄瀉（多種腹瀉）証治示要5概説引言：“為往賢繼絕學”——宋·張載“為混沌開七竅”——莊子6引用張載這句話是想説明，當代中醫學不能丟掉傳統，要學習、繼承、發揚前賢諸毉家絕妙廣博之學術瑰寶，使之光大。7引用莊子這句話是將脾胃病証診療體系比喻為一個“混沌”的複雜系統，而這次學術交流的初衷，就是想講述該病症的用方遣药，為進入這個複雜系統開启一個小小的竅道和門徑。8一、脾胃主要生理功能——“運納、升降、燥溼”。——“脾胃為氣血生化之源”。——“脾為後天之本”。——“胃為五臟六腑之大主”。——“脾主運化”、“脾主四肢肌肉”、“脾主輸精”、“脾统血”、“脾主思”等等。9二、脾胃病証内涵外延三個層面：1、脾胃本病——胃腸病爲主2、脾胃相關病——消化系統疾病3、脾胃外延病——用調和脾胃法治療的有关内、婦、兒、外、眼、皮科等病症。10三、脾胃病學説發展三個里程碑：《傷寒雜病論》：初創脾胃病辯証體系《脾胃論》：開創脾胃病學派（重脾陽）《臨証指南毉案》：增補胃陰論（重胃陰）11四、脾胃病治療路徑1、治療方案：全面。2、辯証論治：規範。3、主方加減：4、效葯運用：實用。5、診治思路：12五、病候构成分析：病位及主症相应症候相应舌脉诊断胀痛，嗳气，胁胀舌红苔白脉弦缓肝胃气痛胃痛刺痛，痛处不移舌暗苔白脉细涩血瘀胃痛灼痛，口干，消瘦舌红苔少脉细数阴虚胃痛注：紫色者为证眼。如，小柴胡证眼为“呕而发热”。13六、证候的通约性（共有性）：异病同证。例：胃胀：功能性消化不良，慢性胃炎，胃动力缓慢，胃轻瘫等。七、方药的普适性（共用性）：异病同方。例：参苓白术散：脾虚型之泄泻，咳嗽，水肿，胃痞等。14第一章胃脘痛（消化性潰瘍）証治示要【概述】消化性潰瘍是指胃粘膜被酸性胃液消化所形成的潰瘍。主要發生在胃和十二指腸部位，我國各地潰瘍病的發病率不一致，縂發病率約佔人口的10-20%；十二指腸潰瘍與胃潰瘍之比約為3.1：1，男女之比為3.9-8.5：1。本病主要症狀是上腹部疼痛長期週期性發作，多為灼痛，伴有噁心、噯氣、泛酸、燒心、嘔吐、或脹滿、食欲不振、失眠等症狀。治療后預後較好，但復發率較高。15消化性潰瘍根據其發病特點，屬於祖國醫學的胃脘痛範疇。《内經》始載本病，謂“胃脘當心痛”。近年來，應用中醫藥對消化性潰瘍進行了臨床研究、實驗研究和藥學研究，創出高效、安全的多種治療方法。16【病因病機】一、鬱怒傷肝：二、飲食不節：1、食積犯胃2、毒物傷胃（1）食物中毒（2）藥物傷胃（3）煙毒損胃三、邪氣阻絡：1、氣滯血瘀2、氣虛血瘀17四、六淫所傷：1、寒邪凝滯。2、濕阻中焦。3、暑濕阻胃。五、脾胃虛弱胃脘痛常因本臟自虛而患病或復發。歸納為以下二個方面：1、脾胃虛寒2、胃陰不足總之，不外乎脾胃氣機壅滯，升降失常，即所謂“不通則痛”。18【中醫診斷與類病鑒別】一、診斷（略）二、類病鑒別：1、真心痛2、脅痛3、腹痛4、腸癰19【西醫診斷與鑒別】一、消化性潰瘍的診斷依據：最主要是依靠胃鏡檢查確診。内鏡下的潰瘍大多呈圓形或橢圓形，少數呈綫性，底部平整，周圍粘膜常見輕度水腫，有時見皺襞向潰瘍集中。三分之二潰瘍直徑在1cm以上，胃潰瘍直徑達5cm，十二指腸潰瘍直徑達2cm的大潰瘍亦不罕見。20二、鑒別1、胃癌2、慢性胃炎3、胃腸神經官能症4、膽囊炎與膽結石21【辯証要點】1、詳問診：“問不厭詳”。2、審病因。3、辨虛實。4、明兼雜。5、察危候。6、以“不通則痛”和“不榮則痛”為辨証綱領，區分虛實，施以不同論治方藥。22二、辨証論治1、寒凝氣滯証候：胃痛暴作，遇冷痛甚，脘腹得溫痛減，脘冷拒按，口和不渴，喜熱飲，舌淡苔白，脈弦緊。治法：溫胃散寒，行氣止痛。方藥運用：良附丸加味。香櫞9克、甘松9克、良姜9克、香附9克、砂仁6克、木香9克。臨証事宜：本症治療關鍵在於驅散寒邪，除内服藥物的同時，可配合外部熱敷理療。232、飲食停滯証候：胃脘疼痛脹滿，噯腐吞酸，舌苔厚膩，脈滑。方葯運用：保和丸加減。神曲9克、半夏9克、山楂9克、茯苓15克、陳皮9克、連翹9克、炒萊菔子12克、炒麥芽15克、白蔻仁9克、砂仁9克。臨証事宜：如需應用攻下劑時，應視患者體質強弱，嚴格掌握劑量，不宜久服，以免苦寒敗胃。243、肝鬱氣滯証候：胃脘脹滿，脘痛連脅，舌苔薄白，脈弦。治法：疏肝解鬱，理氣和胃。方葯運用：柴胡疏肝散加減。柴胡12克、白芍15克、川芎9克、香附9克、陳皮9克、枳殼9克、青皮9克、木香9克、甘草6克、郁金6克。臨証事宜：理氣葯多辛燥，劑量不宜過大，不可久服，常服可耗氣傷陰。254、瘀血停滯証候：胃脘痛如針刺或刀割，痛處固定不移，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀。治法：活血化瘀，理氣止痛。方葯運用：失笑散合丹參飲加減。蒲黃9克、五灵脂9克、丹參15克、檀香6克、砂仁6克、佛手9克、川芎9克、香附9克、甘草6克。臨証事宜：本証型若見出血証候，應辨清寒、熱、虛、實，對証施治，分別與清熱、溫中、益氣、滋陰等法。265、脾胃虛寒証候：胃脘隱隱作痛，喜暖喜按，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱。治法：益氣健脾，溫中散寒。方葯運用：黃芪建中湯加減。炙黃芪30克、桂枝9克、白芍15克、炙甘草9克、生薑6克、大棗5枚、黨參9克、蓽澄茄9克、茯苓15克、陳皮9克。臨証事宜：脾虛多易生濕，故在本証中多選用健脾化濕之品，用藥宜炙宜炒。276、胃陰虧虛証候：胃脘灼痛，口燥咽干，舌紅少津，脈細數。治法：滋陰養胃方藥運用：益胃湯合芍藥甘草湯加減。沙參15克、麥冬15克、生地黃15克、玉竹12克、白芍15克、甘草6克、花粉9克、知母9克、當歸9克、川楝子6克、石斛9克。臨証事宜：陰虛津傷之人，要慎用香燥理氣之品。28【筆者體會】——治療消化性潰瘍五環節1、重用健脾益氣生肌法：·胃脘痛患者中70-80%屬脾胃氣虛型。·治胃不如治脾，方選黃芪建中湯出入，重用參、朮、芪。·宜用太子參，本葯不溫不燥，能健脾益氣；·宜用蒼朮，為運脾要葯；·黃芪可用至45-60克，能改善脾虛症狀，加速潰瘍愈合。·對於舌苔厚膩患者，上方可使濕化濁開，舌苔轉薄白不膩。292、善用理氣舒肝和胃葯：·約30%患者為肝鬱胃弱或肝鬱脾虛氣損之証，治宜舒肝和胃健脾。·重在疏肝，方以四逆散加味。·健脾與疏肝並用，方以小柴胡湯合黃芪建中湯加減，·柴胡用量宜12-20克·本葯為疏肝運轉氣機要葯，具有縱向升降和橫向調節作用，舉凡胃失和降或肝胃不和証，可借此葯疏解。303、注意提高潰瘍愈合質量：·當前治療要點，也是防止潰瘍復發的要害。·重用益氣、養血葯，以扶正葯改善病人體質，進而提高潰瘍愈合質量。·返酸明顯者，用一般制酸葯無效時，可試用酸性藥物。·如石榴皮、山楂、木瓜等，常常有制酸作用。·制酸和胃也是提高潰瘍愈合質量的途徑之一。314、高度重視抗復發治療：·在潰瘍病高發季節，初春及秋末兩季及時進行治療，多為三個月至半年。·平素可用黃芪建中湯合小柴胡湯爲主，加白芨、沒藥、珍珠母配成丸劑，每日服用二至三丸連續服用3-6個月，以鞏固療效。患者復發間隔時間越長，徹底治愈的可能性就越大。325、殺滅幽門螺杆菌（HP）：·HP感染與消化性潰瘍的頑固不愈、早期復發及癌變都密切相關，因此殺滅HP在潰瘍的治療中顯得非常重要。·具有清熱、化濁、溫中等中藥，對HP抑殺作用明顯，關鍵是：·辨菌選葯，辨証組方。·基本方：左金三黃湯。組成：黃連、吳茱萸、黃芪、黃芩、大黃。·如理氣止痛、溫散止痛、柔養止痛藥物止痛無效時，可選用刺蝟皮、九香蟲、全蟲等蟲類藥物止痛。33要借鉴、应用现代医学，现代科学成果为中医药发展服务，但中医理论体系核心地位不能变。比喻：“洋装穿在身，心是中医心；导弹换步枪，还是八路军。”34第二章胃痞（慢性胃炎）辨治示要【概述】慢性胃炎是由不同病因所致的一種胃粘膜慢性炎症。其主要表現為上腹飽脹、隱痛，伴有食欲減退、噁心、噯氣、反酸等。合併胃粘膜糜爛的可見消化道出血。慢性胃炎有多種分類。按病因可分為原發性和繼發性兩種。根據壁細胞抗體的陰性或陽性將慢性萎縮性胃炎分為A（胃體）、B（胃竇）兩型。按組織病理學的發現，可分為慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎和胃的萎縮、慢性肥厚性胃炎、慢性糜爛性胃炎。臨床常多見慢性淺表性胃炎及慢性萎縮性胃炎。35慢性胃炎屬中醫痞滿範疇，若兼見胃痛、嘈雜等症，可參考中醫學相應病症辨治。《素問·異法方宜論》曰：“臟寒生滿病”。傷寒論》明確指出“滿而不痛者，此為痞”的概念。所著諸瀉心湯，辨証明確，立法精當，一直為後世醫家所推崇。李東垣大倡脾胃內傷學說其所論脾胃病的致病原因，都與脾胃內傷有關。中醫治療慢性胃炎療效確切，尤其是近年來對萎縮性胃炎及伴有腸上皮化生、異型增生的研究及治療都取得了很大進展。36【病因病機】（略）本病的病理定位在胃，主要與肝、脾關係密切。胃痞病變臟腑關鍵在脾胃，以中焦氣機不利，升降失職為基本病機。37【胃鏡檢查和組織病理學改變】1、慢性淺表性胃炎：胃鏡下見粘膜充血、水腫，可伴有糜爛或斑點狀出血，粘稠性粘液。活檢組織發現病變淺表、淋巴細胞和漿細胞的浸潤大多僅限胃小彎水準以上的淺層固有膜，腺體一般正常，粘膜厚度正常。382、慢性萎縮性胃炎和胃的萎縮：胃鏡下見粘膜呈黯灰色，且色調不均勻，粘膜變薄。粘膜下血管顯露，有時可見散在不規則的顆粒或結節，為增生性改變。活檢組織可見粘膜層有炎症及纖維化，腺體萎縮、減少甚至消失。可出現腸上皮化生，有時伴有局部腺窩增生而肥厚，稱為“過形成”，當腺體明顯萎縮，甚至消失而無炎症表現時，稱胃萎縮。393、慢性肥厚性胃炎：胃鏡下見粘膜皺襞粗大，呈鋪路石狀、常不能為組織學檢查所証實。4、慢性糜爛型胃炎：胃鏡下可見兩型。持續型呈乳頭狀隆起，為慢性增生性病變，可三五年內不消退，或發展成有蒂息肉，又稱疣狀胃炎。消失型為炎症滲出性病變，一般數月內消退，以上病變多分佈于胃竇部。40【証候演變】本病發病在於內因外邪所致脾胃的功能失調，中焦氣機不暢，痞塞不通。脾胃有病，兼及肝、腎（膽、心），多臟受損。正虛與邪實相互關聯，互為因果，變化多端，而出現實証、虛証、虛實寒熱錯雜之証。正氣不復，氣血瘀阻，產生腸上皮化生及異型增生等類似癥積病變，甚者可惡變成胃癌。41【治療】一、治療原則本病治療以升降氣機為大法，清升濁降，痞滿自除。實者瀉之，虛則補之，常見清補兼施之法。42二、辨証論治實痞1、邪熱內陷証候：胃脘痞滿，灼熱急迫，便幹，舌紅苔黃，脈滑數。治法：瀉熱消痞，和胃開結。方藥運用：大黃黃連瀉心湯加味。大黃6克（后下）、黃連12克、黃芩12克、枳實9克、瓜蔞30克。臨証事宜：本藥不可用之時間過長，中病即止，以免苦寒傷胃之弊。432、飲食停滯証候：心下痞滿壅塞，噯腐吞酸，舌胎厚膩，脈弦滑。治法：消食導滯，行氣除滿。方藥運用：保和丸加減（茯苓15克、陳皮9克、山楂9克、清半夏9克、神曲9克、炒萊服子9克、連翹9克、厚樸9克、檳榔6克）。臨証事宜：本証若見虛中夾實者要消補兼施，寓消於補，使消導不致清氣下陷，補益不致氣機壅塞。443、痰濕內阻証候：脘腹痞滿，身重，痰多，苔白厚膩，脈滑。治法：祛濕化痰，理氣寬中。方藥運用：二陳湯加減（陳皮9克、清半夏9克、茯苓15克、生甘草9克、枳殼9克、蒼术12克、厚朴12克、甘松9克）。臨証事宜：痰濕阻滯，頑痰不化常有鬱久化熱傾向，因此治療時用藥不可過於辛燥，以防痰鬱化熱，必要時，按濕熱型胃痞論治。454、肝鬱氣滯証候：脘腹痞悶，胸脅脹滿，舌苔薄白，脈弦。治法：疏肝解鬱，理氣消痞。方藥運用：越鞠丸加減（川芎9克蒼術12克香附9克炒梔子9克神曲9克枳殼9克木香9克）。臨証事宜：氣滯日久可致瘀血內停，在理氣藥應用的同時可酌加活血化瘀之品。46虛痞1、脾胃氣虛証候：脘痞，多食則甚，神倦無力，舌淡苔白，脈細軟