心脏外科手术及护理配合

心脏外科手术及护理配合心脏外科发展状况心脏解剖体外循环专科用药专科用线常用耗材体位特点二尖瓣手术的配合和体会非体外下冠脉搭桥术的配合和体会心脏外科发展状况现代外科学奠基于十九世纪四十年代，其后便进入飞速发展期，但心脏外科学的发展却直到近一百年以后才逐步得到发展，在此之前，心血管外科被认为是外科的禁区。国外1933年Gross首创动脉导管未闭结扎术。1948年harkenBailey等成功地施行闭式二尖瓣分离术。1953年临床应用低温麻醉和体外循环。1960年starr行二尖瓣置换术取得成功。国内1944年10月吴英恺施行A导管未闭手术成功。1954年2月兰锡纯施行二尖瓣狭窄闭式交界分离术成功。1958年苏鸿熙在国内首先应用体外循环，施行先天性心脏室间隔缺损直视修补术。1965年蔡用之等首先在国内施行二尖瓣置换术成功。1974年郭加强等首先在国内施行冠状A旁路移植手术。1978年张世泽在国内首次施行原位心脏移植，病人生存109天，此为亚洲第一例心脏移植。心脏解剖心的外形似倒置的圆锥，略大于本人拳头，可分一尖、一底、两面、三缘和三沟心尖：朝向左前下方，由左心室构成，与左胸前壁贴近，在左侧第5肋间隙、锁骨中线内侧1~2㎝处，可摸到心尖的搏动。心底：朝向右后上方，大部分由左心房、小部分由右心房构成，与出入心的大血管相连。两面：心的下面又称膈面，较平坦，隔心包与膈相邻，由左、右心室构成。前面又称胸肋面，与胸骨及肋软骨相邻，大部分由右心房和右心室构成，小部分由左心室构成。三缘：右缘垂直，主要由右心房构成。左缘圆钝向左下倾斜，主要由左心耳和左心室构成。下缘近水平位，由右心室和心尖构成。三沟：冠状沟（coronarysulcus）是靠近心底处的一条近似完整的环行沟，呈冠状位，是心房与心室在心表面的分界标志。前室间沟（anteriorinterventriculargroove）为胸肋面自冠状沟向心尖延伸的浅沟。后室间沟（posteriorinterventriculargroove）为膈面自冠状沟向心尖延伸的浅沟。前、后室间沟是左、右心室在心表面的分界标志。前、后室间沟在心尖右侧的汇合处稍凹陷，称心尖切迹。后室间沟与冠状沟的交汇处称房室交点。所有沟内均有血管走行并被脂肪组织覆盖。体外循环体外循环是将回心的静脉血从上，下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳后，再由血泵输回体内动脉，人工心肺机包括：血泵氧合器变温器滤器管道与插管。专科用药1.肝素12500u/2ml/支体外循环按3mg/kg，微创手术（如非体外下冠脉搭桥术）按1mg/kg，从中心静脉注入。2.鱼精蛋白50mg/5ml/支中和肝素比例1:1或1:1.2,加入葡萄糖钙从CVP注入。3.硝普钠50mg/支稀释到1mg/ml，体外循环中用，用微量泵连接静脉上。4.多巴胺20mg/2ml稀释到1mg/ml，用微量泵连接静脉上。5.去氧肾上腺素（苯肾）10mg/ml,分别稀释到1mg/ml和0.1mg/ml。6.阿托品0.5mg/ml/支或1mg/ml/支稀释到0.1mg/ml。7.葡萄糖酸钙100mg/10ml根据术中血气补钙。8.2%盐酸利多卡因100mg/5ml室性心律失常时喷洒在心脏表面或从体外循环机中或静脉滴注。9.氯化钾100mg/10ml根据术中血气补钾。10.盐酸肾上腺素1mg/ml。11.抗生素从外周静脉滴入。12.异丙肾上腺素1mg/ml。专科用线1.prolene线2-03-0prolene用于瓣膜成形,置换,4-05-0prolene用于缝合心脏、主动脉等大血管切口，7-0prolene用于吻合冠状动脉远端,6-0prolene用于吻合桥血管和主动脉。2.无创涤纶线2-0无创线用于缝合建立体外循环荷包，带垫片2-0，3-0无创线用于缝合房室间隔缺损。3.可吸收线3-0用于缝合冠脉搭桥术取大隐静脉切口皮下，4-0用于皮内缝合。4.起搏导线正级缝合在右房，负极缝合在皮下，用于连接临时起搏器。5.钢丝针用于缝合胸骨。6.瓣膜缝合线w10b55用于主动脉瓣置换术，w10b77用于二尖瓣置换术。常用耗材1.骨蜡锯开胸骨后胸骨创面止血。2.涤纶片修补室间隔，房间隔，心内膜垫缺损（也可用自体心包）。3.人工瓣膜（机械和生物）用于主A，二尖瓣，三尖瓣置换术。常用耗材4.人工带瓣管道用于Bentall术,全弓置换术。5.人造血管用于修补流出道，主动脉弓置换，室壁瘤切除等。6.心脏固定器和吹氧管用于微创冠脉搭桥术中固定冠状动脉吻合口和微创冠脉搭桥术中吹开吻合口的出血。7.冠状动脉阻断针用于阻断冠状动脉吻合口近端血运。8.冠状动脉刀片分圆刀和尖刀，用于游离，切开冠状动脉切口。9.钛夹10.打孔器用于建立主动脉吻合口。11.血管夹用于术中临时阻断血管。体位特点心脏外科手术体位基本分为平卧位,右侧卧位和右胸骨垫高仰卧位。平卧位应用于体外循环，心包剥脱等手术，右侧卧位应用于二尖瓣闭式分离，ＰＤＡ结扎等手术，有些小儿房室缺采用右胸前外侧切口，右胸背部垫高30度-40度。1.平卧位头枕头圈，肩部垫以甲状腺垫，胸骨正中垫以一个胸骨垫，臀部垫棉垫，掴窝处垫脾垫，膝部约束腿带固定，足跟垫棉垫。在冠脉搭桥术中，取大隐静脉侧下肢曲髋外旋，腿下垫一个长形腿垫。2.右胸骨垫高仰卧位头枕头圈，肩部垫以甲状腺垫，右胸背部垫胸骨垫，左侧小圆枕保护，臀部垫棉垫，右侧大腿下垫腿垫，掴窝处垫脾枕，足跟垫棉垫。3右侧卧位头枕头圈和软枕，将病人右侧后，在其腋下垫海绵垫，髂骨两侧放置长沙袋，在右肩胛骨后放置方沙袋，上腿伸直，下腿弯曲，两腿间放置薄海绵垫，用束腿带将其固定在手术床上，双上肢外展固定在托手板上。输液通道1.外周静脉部位选择在左侧手臂，手臂置一个20号套管针，肘部置一个16号套管针与输液器连接，为方便输液，给药，各接一个三通。2.动脉穿刺在左腕下垫一个绷带大小手垫，充分暴露桡动脉，成人用22号套管针，小孩用24号套管针，建立桡动脉监测，桡动脉监测有困难者则建立股动脉或者肘正中动脉监测，对于右侧体位手术须建立右桡动脉监测。3.中心静脉监测常规在右颈内,外静脉内放置双腔管，用于补液给药，测中心静脉压，对于颈内，外静脉建立有困难者采用锁骨下静脉穿刺。二尖瓣置换术适应症1.二尖瓣狭窄伴关闭不全者。2.二尖瓣病变病史长，年龄大，（男性大于50岁，女性大于45岁），如细菌性心内膜炎，炎性变化引起赘生物堵塞瓣口引起狭窄，须切除赘生物基部的瓣叶和腱索根除病灶，因此通常行置换术。3.二尖瓣环钙化或瓣下结构病理改变严重而无法手术校正着。4.二尖瓣狭窄闭式扩张或直视切开术后再狭窄。基础操作1.麻醉全麻气管内插管2.体位仰卧位胸骨正中抬高3.切口胸部正中切口4.特殊用物(1）器械体外器械，体外补充器械，换瓣补充器械。（2）敷料体外敷包体外台单无菌手术衣五件。（3）特殊物品2-0换瓣线，4-0prolene线，测瓣器。人工瓣膜。手术方法1.胸骨前正中切口，纵行切开心包，上达主A心包返折处，下达膈肌，常规建立体外循环，通过右肺静脉安放左心引流管。2.心脏切口可采取左房切口或左房-房间膈切口，如左房切口可在主动脉插管，右房插腔房管建立体外循环，清除左房血栓，距瓣环0.5cm切除瓣膜，用咬骨钳，刮勺清除钙化斑点，保留瓣环纤维组织，并盐水反复冲洗左室腔，防止脑栓塞。3.缝合瓣膜：2-0换瓣线间断褥式缝合获2-0prolene线连续缝合，从心房侧进针心室出针，在均匀自下而上穿越人工瓣环缝合缘。4.关闭左房切口或房间膈-右房切口，拔除体外外循环管，鱼精蛋白中和肝素，常规关胸。护理要点及注意事项1.体外循环手术使用物品较多，术前应做好各种物品的准备，及时有效应对术中病情的变化。2.尽量减少转机手术时间，洗手护士应熟悉手术步骤，做好手术配合。3.巡回护士掌握各种药物的用途及使用方法，与麻醉医生密切配合。掌握肝素、鱼精蛋白的给药时间及使用剂量。4.术前协助麻醉医生行动脉和中心静脉的穿刺，并待麻醉后予以留置尿管，手术过程中注意观察及记录尿量。5.人工瓣膜属于高值耗材，打开前与主刀医生认真核对有效期、安全使用标志、型号。6.主动脉瓣膜线与二尖瓣瓣膜线区分甚小，容易混淆，打开前要认真核对，使用时洗手护士要再次核对。7.对瓣膜的保护正确使用说明书，禁止触摸瓣叶，须接触时垫用纱布，生物瓣膜因浸泡在戊二醛液中，打开后应用盐水反复清洗至少三遍。8.间断缝合时，使用瓣膜线很多，正确清点缝针数目并注意保管，防止异物遗留术腔。9.严格控制外周静脉的液体输入量，以免加重心脏和肾的负担。10.对皮肤和体温的保护，根据手术需要随时调节室温。11.准备好电击除颤器、心脏起搏器等并熟悉其操作。12.术后对病情危重不能搬动的病人尤其要做好交接工作。非体外循环下冠脉搭桥特点不需建立体外循环，通过麻醉控制心脏节律和跳动的幅度，使用胸骨特殊撑开器和心包撑开器固定靶血管，完成冠状动脉与桥血管的吻合，避免了体外循环对病人造成的不良影响，创伤小、恢复快，但增加了手术难度。冠状动脉的分支1.左前降支及其主要对角支2.回旋支及其主要左心室支3.右冠状动脉及其后降支基础操作1.麻醉全麻气管插管2.体位仰卧位胸骨垫高，下肢稍下垂并外展屈膝30度。3.切口胸骨正中切口，取大隐静脉切口。基础操作4.特殊用物（1）器械体外第一包、成人特、正中特、胸骨电锯、搭桥器械和搭桥显微器械。（2）敷料体外腹包、体外台单、无菌手术衣和治疗巾4个。（3）特殊用物罂粟碱、静脉冲洗针头、6-07-0prolene线、3-04-0可吸收线、主动脉打孔器、冠脉切开刀、冠脉分流栓、冠脉阻断针、心脏固定器、吹雾管和两台高频电刀。手术步骤1.常规开胸和取大隐静脉同时进行。2.取下的大隐静脉检查及修整完毕后，放在肝素生理盐水容器内备用，用3-0、4-0可吸收线连续缝合皮下、皮内，然后用生理盐水纱布敷盖，术后用小纱布和弹性绷带加压包扎。手术步骤3.取乳内动脉后用罂粟碱盐水纱布包裹后放在左肺前方备用。4.观察心表面冠状动脉，选择冠状动脉吻合部位。5.使用心脏组织固定器，连接氧吹雾管。手术步骤6.乳内动脉与冠脉前降支端吻合。7.大隐静脉与左回旋支端侧吻合。8.大隐静脉与主动脉端侧吻合。手术步骤9.鱼精蛋白中和肝素。10.止血、清点物品、根据手术需要放置起搏导线连接起搏器，放置心包、纵隔引流器，常规关胸。护理要点和注意事项1.术前备好手术中使用物品，及时有效应对术中病情的变化，术中如出现心律、血压的改变可随时建立体外循环，所以行不停跳手术时应做好体外循环的准备。2.病人进手术室后，尽量减少病人的移动，以免发生房颤，巡回护士提前配置好硝酸甘油泵，进行外周静脉穿刺时嘱病人深呼吸保持平静，防止心绞痛发作。3.取血管和开胸分两组进行，应准备好两台高频电刀，并根据手术需要随时调整电刀输出功率。4.备好头灯和两个负压吸引器。（心脏固定器需接一个负压接口）5.术前检查中心气体供应系统（氧等）保证吻合部位的无血视野。.做好血管的保护：取大隐静脉时用肝素生理盐水冲洗和浸泡，50mg肝素加入生理盐水500ml内。取乳内动脉使用罂粟碱生理盐水冲洗和包裹，30mg罂粟碱溶于30ml生理盐水。7.由于不用体外循环可使用血液回收机，有效及时地回收术中出血并减少输血反应、病毒传播。8.做好病人皮肤和体温的保护，摆放体位时使用不同的棉垫，防止压伤。根据手术病人的需要，，随时调节手术间的温度。9.冠脉搭桥手术难度高，使用物品多，洗手护士应熟悉手术步骤，巡回护士掌握药物的配制方法，掌握肝素和鱼精蛋白的给药时间和使用剂量。10.备好电击除颤器和心脏起搏器，并能熟悉其操作。11.全麻后留置尿管，手术过程中观察并记录尿量。12.非体外循环下冠脉搭桥术使用器械多，尤其是缝针、血管夹、注射针头等细小物品，注意做好清点，避免遗留