腹胀

腹胀复旦大学附属市五医院急诊内科患者，女，51岁，因恶心、呕吐、腹胀、腹痛3d入院。患者3d前骑车与人相撞，回到家后感上腹不适，闷胀痛，恶心呕吐多次，为胃内容物，有时呕出少许咖啡色液体，解暗黑色大便一次，无畏寒发热，咳嗽咳痰，在门诊化验大便OB(士)，给予“信法丁、环丙沙星”点滴，症状无好转，拟1．急性胃炎并出血；2．糖尿病(II型)”收住院。病程中精神差，3d未进食，小便量及颜色正常。既往有糖尿病(II型)史1O年，一直给予优必林16U(清晨)，14U(晚上)皮下注射，血糖控制尚好。近3d未进食，故未予优必林注射，有胆石症史6年，有慢性浅表性胃炎史5～6年。查体：T37℃，P90次／rain，RI9次／min，BP16o／100mmg急性病容，两肺未闻及干湿性罗音，心率9O次／min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛．肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音5～6次／min。→查尿十项：酮体2+、葡萄糖3+；→血气分析：PH7．486，HC02～22．2mmol／L、Pa02100mmHg、SO298%，SBE：一2．8mmoL／L；→末梢血酮：0．1mmol／L(正常值0．5mmol／L糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病严重的急性并发症，DKA即高血糖、酮症和酸中毒，它的发生与糖尿病类型有关，1型糖尿病有发生DKA的倾向，2型糖尿病在某些诱因下也可发生。肝和脂肪组织中胰岛素绝对或相对不足；胰岛素对抗性调节激素升高；高血糖导致肾渗透性利尿为DKA发病机制。患者因前列腺素增加而恶心、呕吐，呕吐物可为咖啡色，隐血阳性；肌肉组织脱水，胃排空延迟，电解质紊乱、代谢性酸中毒可造成腹胀、腹痛。一、腹胀定义﹡腹胀可以是一种主观上的感觉，感到腹部的一部分或全腹部胀满；﹡也可以是一种客观上的检查所见，发现腹部一部分或全腹部膨隆。腹胀是一种常见的消化系统症状，引起腹胀的原因主要见于胃肠道胀气、各种原因所致的腹水、腹腔肿瘤等。一旦出现腹胀，有些人以为是消化不好、胃肠道中有“气”了。其实，腹胀不一定都是消化道积气所致，也可以是腹水、膀胱充盈等其它原因。所以，腹胀时最好分清是“气”还是“水”。必要时做一些检查，如拍胸片、腹部B超、CT等，力求明确诊断。胃肠功能不正常，使胃肠道内产生的气体不能排出，发生积气而导致的症状称为腹胀（肠胀气）。狭义腹胀二、腹胀原因正常人胃肠道内存在100一150ml气体，分布于胃与结肠部位。大多数人的身体每日产生500ml～2000ml气体，由身体产生的气体必须被释放出去，或从口（嗳气）或从直肠（放屁）排出。当产生的气体量过多，聚积在消化道时，则腹部有膨胀感，叩之呈鼓音，严重时使人心烦易怒，痛苦万分。胃肠道积气过多的原因比较复杂，主要有：吞气过多——可见于焦虑性神经官能症，用口呼吸者，喜嚼口香糖者，义齿有咀嚼困难者，口涎过多所致吞咽动作过多者。肠道酵解——由许多细菌引起。可引发腹胀和多屁的一些食物——如卷心菜、芹菜、韭菜等蔬菜；大豆、豌豆、豇豆、扁豆等豆类；含有大量二氧化碳的各种饮料；水果和各种果汁（橘子汁例外）。消化不良和吸收不良——各种原因都有。其中有一项是因为我国很多人不耐受牛乳（缺乏乳糖酶之故）引起，可表现为腹部胀气和多屁。蛋白质—热量营养不良——主要因摄入蔬菜过多，而致食物中蛋白质含量不足和总热量摄入不足。短肠综合征——见于小肠切除术后。吞气综合征。脾曲综合征。神经内分泌因素—目前消化系统的尤其是胃肠动力的调节，多数学者认为是神经－内分泌机制，而消化道系统的神经调节很复杂，内源性、外源性神经通过抑制性和兴奋性神经来调节胃肠道动力，大量的神经肽、细胞因子都参与其中。如糖尿病患者中当合并有食管植物神经病变时，可见食管下段括约肌压力(LESP)下降以及胃排空障碍，从而产生胃食管反流(GER)；颅脑损伤伴颅压增高可减慢胃排空可能与应激介导的交感神经对胃的影响或颅内压升高有关；败血症导致胃肠动力紊乱，被认为与内毒素介导的促皮质素释放因子作为应激反应的调节剂有关。机械刺激—有些重危患者在机械通气的初期可出现腹胀、便秘等现象，推测与吞咽反射亢进或反射性抑制胃肠道蠕动有关。一般在1-2天后可自行缓解。机械通气特别是PEEP模式可使回心血流下降;交感兴奋导致血管收缩，血流重新分布，内脏血管阻力增加，两者协同使内脏处于低灌注状态，从而导致粘膜膜损伤和胃肠动力改变。三、可引起胃肠胀气的疾病有哪些？㈠胃肠疾病→胃部疾病主要有：急性胃炎、慢性胃炎、胃下垂、急性胃扩张、幽门梗阻、胃溃疡、胃癌等；→肠道疾病主要有：细菌性痢疾、阿米巴痢疾、肠结核、急性出血性坏死性肠炎等；完全性或不完全性肠梗阻；肠系膜上动脉综合症；肠道寄生虫病；胃肠神经官能症，包括吞气症、胃泡综合症、肝脾曲综合症，结肠过敏等。㈡肝、胆、胰腺疾病→急性或慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌等；→胆道疾病有：慢性胆囊炎，胆结石等；→胰腺疾病：包括急性或慢性胰腺炎。㈢腹膜疾病→包括急性腹膜炎、结核性腹膜炎，腹膜癌等病。㈣心血管疾病→包括充血性心力衰竭、心绞痛、心律失常、肠系膜血管栓塞、血栓形成、肠系膜动脉硬化症等。㈤急性感染性疾病→各种严重的感染引起的毒血症、败血症、中毒性肺炎、肠伤寒等。㈥其他疾病→支气管哮喘、肺气肿、低钾血症、脊髓病变、药物反应、结缔组织病、粘液性水肿、营养不良以及外科手术后等。四、腹胀诊断思路？病史注意患者是否有溃疡病史，以往是否有腹部手术史，注意起病的缓急、进展快慢、腹胀开始出现的部位，有无恶心、呕吐、腹泻、便秘等病史，病史中有糖尿病注意胃轻瘫，有发热、盗汗、咳嗽，腹胀要注意肠结核。体格检查一般说来胃肠气胀均有腹部膨隆，→局限于上腹部的膨隆多见于胃或横结肠积气所致小肠积气；→腹部膨隆可局限于中腹部也可为全腹部隆；→结肠积气腹部膨隆可局限于下腹部或左下腹部；→幽门梗阻时上腹部可有胃型及蠕动波；→肠梗阻时可见肠型及肠蠕动波肠鸣音亢进或减弱；→腹膜炎患者可有压痛及肌紧张。实验室检查→粪便检查：便常规检查对肠道炎症肠道寄生虫病有诊断意义，便潜血持续阳性常提示有胃肠道的肿瘤；→肝功能检查：对急慢性肝炎有诊断价值；→十二指肠引流：收集胆汁进行常规检查及培养对胆系的感染有诊断价值；→胰功能试验：胰腺的外分泌功能试验、血尿淀粉酶测定、脂肪酶测定测得值增高常反映胰腺炎症；→小肠吸收功能试验：可检查粪便的脂肪含量D一木糖吸收排泄试验维生素B12吸收试验等。器械检查→X线检查腹平片：幽门梗阻、急性胃扩张时腹平片可显示巨大的胃泡及液平面，肠梗阻时可见液平面梗阻的上端肠管扩张，小肠梗阻可见梯状液平面，巨结肠肠管明显增宽积气；钡餐造影：幽门及肠道完全性梗阻禁用，不全梗阻可在胃肠减压的情况下谨慎应用，用以了解梗阻的部位；钡剂灌肠：主要用于结肠病变的检查。→腹腔镜检查胃肠气胀应列为禁忌。→B型超声、CT检查主要用于了解肝脏、胆囊、胰腺的形态学改变。胃肠气胀鉴别诊断应根据病史、临床特点、及有关检查，常见的有以下几种疾病：→急性胃扩张→幽门梗阻→肠梗阻→小肠吸收不良综合征→巨结肠→胃肠道淤血→胃肠神经官能症五、治疗临床上常规的治疗措施：使用胃肠动力药物；吗丁林，西沙必利，泽可马。→如果两肋发胀、胃区饱满(即上腹部发胀)时，可选择促上消化道动力药。如吗丁啉(多潘立酮)，它直接作用于胃、肠壁，可增加食道下部括约肌的张力，防止胃—食道反流，增强胃蠕动，促进胃排空;协调胃和十二指肠运动，抑制恶心、呕吐，并有效防止胆汁反流，不影响胃液分泌，不良反应小。要注意的是，孕妇及一岁以下儿童慎用，不宜与阿托品、颠茄合用。→若以中下腹胀为主、虚恭多(屁多)、屁臭时，可选择西沙比利(又名普瑞博思)。该药为全消化道促动力药，不仅可增进食管、胃肠的运动，而且也可以增强大小肠的蠕动。因此，在反流性食管炎、慢性消化不良时可以选用，而且在假性肠麻痹、便秘和肠胀气时也可服用。但需注意在肝、肾功能不全的病人要减量使用，孕妇、乳母、儿童慎用，消化道出血时禁用。→如果嗳气伴虚恭多，还可用消胀片(又名二甲硅油片)——含二甲硅油、氢氧化铝。可消除肠道中的泡沫，帮助排出气体。此外还可抑制肠内产气菌的生长，所以可以消气胀。由于临床上腹胀的原因复杂，常不是某单一的原因所致，所以采用某种药物往往很难生效。不妨联合用药，例如：促胃肠动力药及微生态制剂联合应用，必要时加用中药。微生态制剂是利用正常菌群或其促进物制成活的生物制品、用以补充和充实微生物菌落品种和数量，改变不正常的微生物菌落成分，维持和调整微生态平衡，达到防病、治病的目的。消化道为人体最大的细菌库，寄居着大约1013～1014个细菌，分共生、致病和中间性三个类型，正常情况下三者保持生态平衡。共生菌主要是专性厌氧菌，包括乳酸杆菌、双歧杆菌，为生理性微生物，数量大而衡定，对人体无不良作用，还能促进维生素及蛋白质合成、消化吸收、生物拮抗、药物代谢及增强免疫等作用。微生态制剂其中的有益菌主要是双歧杆菌，其次是乳酸杆菌。有益菌群可以调整结肠菌群、调节产气，治疗功能性腹胀，可明显减轻腹胀、饱胀感等不适症状。因可产一些有机酸使肠腔pH值下降，一方面可刺激肠道蠕动，促进排气、排便，另一方面限制腐败菌的作用和调节水分，可作为动力障碍性疾病治疗的一种选择。→双岐杆菌系革兰阳性无芽孢厌氧菌；嗜酸乳杆菌兼性厌氧菌；肠球菌革兰氏阳性兼性厌氧；芽孢杆菌为好氧或兼性厌氧的杆菌，一般为革兰氏染色阳性。常用的微生态制剂有：三联菌培菲康(含双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌);金双歧(含双歧杆菌、保加利亚乳杆菌和嗜热链球菌);丽珠得乐(含双歧杆菌);整肠生(含地衣芽胞杆菌)。由于微生态制剂的主要成分是微生物菌，故抗生素对其有抑制和杀灭的作用，能否与抗生素同服，主要看其所用菌种是活菌制剂还是灭菌制剂，如果产品标明是活菌制剂，就不可与抗生素同服；如果是杀灭菌冻干制剂就可以与抗生素同服；如乳酸菌素片和抗生素同服，可以避免使用抗生素造成的肠道菌群失调；其它微生态制剂大多数为活药制剂，故不可与抗生素同服。明确为肠道菌群失调所致腹胀，如果微生态制剂效果欠佳，有些医院消化内科采用小儿粪便洗涤液灌肠，重建肠道菌群，不少危重病人能够重建肠道正常菌群。常用的中药有四磨汤、邦消安等。→四磨汤能增强肠蠕动，是一种快速排除胃肠积滞，全面增强、调理消化功能，促进消化液的有效验方，适用于腹胀、纳差、嗳气、便结、便秘的治疗，促进术后肠麻痹的功能恢复。大人、小儿均可服用。→中药邦消安(又名六味安消)是天然胃肠动力药，能明显加速胃排空及促进肠的运动。能保留大量水分，增加肠容积，软化大便，亦可刺激肠壁，使肠蠕动增强，以排气、排便，缓解腹胀，治疗便秘。→此外还有小承气汤加减、保和丸、香砂六君丸、健胃消食片、神曲胃痛丸等也可选用。→生大黄泡水是简单、有效的方法。方法：生大黄50g，沸水浸泡，口服或胃管注入大黄液,Tid,常可起到意想不到的效果；大黄灌肠,效果不错。六、胃肠功能衰竭→在呼吸科碰到了很多COPD和上呼吸机的病人，大多数是有腹胀的表现，除了前面考虑的菌群失调，胃肠道功能减退，电解质紊乱，腹水等原因外，COPD的病人就常常因为有右心功能不全引起的肝、消化道淤血从而产生腹胀，还有呼吸机的病人通常多见的还是病人吞气的情况。→危重病房患者广谱抗生素的临床应用，大量杀灭敏感菌群，为致病力较强的非常居菌留下定植空间，同时大量繁殖，出现菌群失调。临床上危重病患者为预防应激性溃疡常使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂治疗，加之危重病患者本身其泌酸能力下降，胃内pH值升高，当pH值大于4时其抑菌作用减弱、消失，从口咽部下移至胃内的细菌和真菌在胃内生长、繁殖。→腹腔外科如胃肠道大手术后、外伤后肠瘘、胰腺炎→消化内科原发于腹腔脏器的内科疾病：胃肠炎、胰腺炎、肿瘤。危重症或重症感染后，肠粘膜缺血再灌注损伤可通过释放氧自由基，促发脂质过氧化，增加细胞内游离钙水平，激活磷脂酶A等途径进一步加重肠粘膜损伤。同时，应激及全身炎症反应造成的高分解代谢、负氮平衡和肠道外营养可使肠道缺乏进行自身修复所必需的谷氨酰胺和短链脂肪酸，导致肠粘膜上皮