气管切开术后脱机患者气道湿化

1第一部分人工气道湿化的概念2第二部分人工气道湿化的意义3第三部分人工气道气道湿化的种类4第四部分人工气道湿化的效果评价一、人工气道湿化的概念•定义：人工气道湿化是以液态水或水蒸气的形式湿润气道黏膜、稀湿痰液,保持黏膜纤毛正常运动和廓清功能的一种物理疗法,是人工气道管理的一个标准过程。•孙连香.人工气道湿化的护理进展．实用临床医药杂志，2010，14（2）：80-81.•气道湿化不足的危害气道湿化不足的危害粘液、纤毛细胞的协调性下降患者舒适度降低、病程延长、增加经济负担细菌定植、机体防御功能下降降低肺的顺应性•气管切开后，上呼吸道完全丧失了气体的加温、湿化、过滤作用，防御功能减弱，如果在护理工作中对人工气道的湿化不够，将在人工气道或上呼吸道上形成痰痂，痰痂一旦形成，可阻塞支气管，使气道阻力增大，引起周围性呼吸困难、窒息。气管切开后，气管导管堵塞的发生率为14%—43%。气管内痰痂形成的主要原因医护人员机器环境患者呼吸道水分丢失过多液体入量不足室内湿度过低室内层流装置温度不恒定室温过高痰液粘稠，不易吸出反复吸痰，损伤气道黏膜未按要求进行气道的湿化加温加湿器调节有误肺的顺应性下降有效吸痰不够肺感染湿化液不足疾病所致交叉感染二、气道湿化的意义•相关文献中指出•1.合理有效的气道湿化可保持气道通畅和湿润，有效预防肺部感染•2.气体的加温和湿化在改善呼吸功能、防治各种并发症的发生中发挥着重举足轻重的作用。陆仁凤.人工气道湿化的护理进展．河北联合大学学报（医学报），2013，15（4）：546-547.骆敏霞，罗立波.人工气道湿化的研究进展．检验医学与临床，2010，7（22）：2545-2547.气道湿化的温湿度•温度：吸入气体温度34—37℃•相对湿度：95—100%•湿化量：不小于250ml/d气道湿化是确保人工气道通畅的关键•气道湿化的前提是——保证充足的液体量•呼吸道湿化必须以全身不失水为前提。如果机体的液体入量不足,即使气道进行湿化,呼吸道的水分会进入到失水的组织中,呼吸道仍然处于失水状态。•建立人工气道丧失了对气体温化、湿化作用的有效通道，气管切开后呼吸道水分丢失增加可达800ml/d以上三、气道湿化的方法•1.加热湿化器（2012年美国AARC最新的气道湿化指南推荐）——主动湿化•2.温湿交换器（人工鼻）——被动湿化（推荐）•3.雾化吸入•4.持续微量泵泵入•5.气道内间断滴注被动加热湿化器使用原理•主动加热湿化器的原理很简单，就是将无菌水加热，产生水蒸气，与吸入气体混合，达到对吸入气体加温、加湿的目的。.王丽华，李庆印主编.ICU专科护士资格认证培训教程．北京：人民军医出版社，2011：131.适用范围：•更适用于肺部感染气管切开患者的气道湿化，能够提供最接近最佳湿度要求的气体，降低痰液黏稠度，减少痰痂和肺不张的形成和发生，促进气道引流通畅，缩短肺部感染控制时间。•中华护理杂志2013年1月第48卷第1期ChinJNurs，January2013，Vol48，No．1目前研究新进展：•2012年美国AARC最新的气道湿化指南指出，为有创通气患者提供被动湿化时，建议湿化器能够提供湿度水平在33mg/L—44mg/L，Y型件处气体温度在34℃~41℃，相对湿度100%。此方法可使吸入气体中的水蒸气达到100%饱和，易于控制吸入气体的温度和湿化量，带呼吸机患者与不带呼吸机患者都可使用，是现今最受推崇的一种方法。••2012年美国AARC最新的气道湿化指南被动温湿交换器•又称人工鼻•缺点：•1.病人气道分泌物多且粘稠不易咳出•2.病人呼气潮气量小于吸气潮气量的70%（如巨大气管胸膜瘘或气管插管的气囊未能密闭气管或缺乏气囊）•3.病人体温低于32℃•4.自主每分钟通气量10L/min•5.在雾化治疗时，雾化器置于病人回路中，热湿交换器必须从病人回路中取下人工鼻的工作原理•被动加热湿化器（人工鼻）的工作原理是指通过储存患者呼出气体中的热量和水分来对吸入气体进行加热湿化。美国呼吸治疗协会临床实践指南——有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化：2012AARCClinicalPracticeGuideline：RespirCare,2012,57(5):782–788.雾化加湿的原理•雾化加湿是利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮于吸入气流中一起进入气道达到湿化的目的。•由于雾化器以压缩气体为动力，喷出的气体由于减压作用和蒸发作用，其温度明显降低，起不到气道加温的作用，因其含水量较高有过度湿化的危险[1]，另外，也容易携带病原微生物，目前不推荐用这种办法来给患者做湿化，临床常用于给患者气道内给药的治疗[2]。•[1]周晓梅，李玉乐，谢宗梅等.机械通气患者人工气道湿化方式的研究进展．中华现代护理杂志，2011，17（27）：3337-3339•[2]王辰.呼吸治疗教程．北京：人民军医出版社，2010：97.持续气管内微量泵泵入讨论：•气管切开后的患者采用微量泵持续气道湿化能优化对气道的湿化，减少痰痂形成，减少感染及刺激性的咳嗽，预防肺部并发症，减少人力物力，有效控制湿化量预防湿化过度和湿化不足控制湿化量，预防湿化过度和湿化不足。•研究发现气管内间断滴注容易造成气道壁上的细菌移位，增加医院获得性肺炎的发生率[1]。篮惠兰等[2]研究表明，此法不符合人体气道湿化生理，不易控制湿化量，常引起患者呛咳，湿化液被咳出，痰液得不到充分的稀释，影响湿化效果，另外易引起患者血氧饱和度下降。•[1]TorresA，FebregasN，EwigS，etal.SamplingmethodsforventilationassociatedPneumonia:validationusingdifferenthistologicandmicrobiologicalreferences.CritCareMed,2000,28(8):2799-2804.•[2]篮惠兰，李雪球，覃铁和，等.机械通气患者吸痰前气管内滴注生理盐水湿化的比较研究．中华护理杂志，2005，40（8）：567-568.•纪翠荣等[2]通过临床研究表明使用微量泵进行气道湿化，泵入速度过快时易引起患者刺激性咳嗽，痰栓形成。也可由于患者体位的关系湿化液积聚低垂位置，引发感染等。另外由于右主支气管较左侧短且陡直，盐水泵入/滴入后易进入右侧气道，造成右肺过度湿化；这种湿化方式也不能对吸入气体产生温湿化作用，因此很难在气道内产生温湿化的环境[1]。这些不利因素使人们重新审视其安全性、综合效果。•[1]王辰.呼吸治疗教程．北京：人民军医出版社，2010：97.•[2]纪翠荣，王笠环.人工气道湿化方法的临床研究．中华实用护理杂志，2011，27（36）：3-4.湿化液的选择（讨论）•生理盐水•灭菌注射用水•0.45%氯化钠（推荐）•1.25%碳酸氢钠溶液•药物湿化液•灭菌注射用水（目前临床广泛使用）•属低渗液体,因不含杂质,被广泛用于呼吸机常规呼吸道湿化。蒸馏水稀释黏液的作用较强,但刺激性较生理盐水大,可应用在分泌物粘稠、量多、需要积极排痰的患者。•0.45%氯化钠（讨论-推荐）•采用0.45%氯化钠溶液湿化效果优于生理盐水,它吸收后在气道内浓缩,使之接近生理盐水,对气道无刺激。研究表明，0.45%盐水持续恒温湿化及氧气雾化,不但减少了人工气道并发症的发生，又减轻了护士的工作量。其操作简单、安全、可靠，提高了气道湿化的安全性和可靠性，方便临床操作。湿化液的量•正常人体经呼吸道蒸发水分每日约300～500ml，人工气道建立后，呼吸道丢失水分增多，为800～1200ml,应用持续气道内滴注者,以5～10ml/h的速度滴入，湿化量以250～300ml/d为宜。300ml/d为宜。呼吸机上的加热湿化器每天湿化量应250ml，速度以10～20ml/h为宜。但确切的量还需根据室温、空气湿度、通气量以及病人的体温、出入液量、痰液的粘稠度等因素而定，以痰液稀薄容易咳出或吸出为宜。只有针对性的湿化才能确实有效的防止各种并发症。四、湿化效果的评价•Ⅰ度：痰液如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留。•Ⅱ度：痰的外观较1度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但容易被水冲净•Ⅲ度：痰的外观明显粘稠，呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上常滞留大量痰液且不易被水冲洗湿化评价标准•评价标准：•第一，湿化满意：①痰液稀薄，能顺利吸出或者咳出；②人工气道内无痰栓；③听诊气道内干鸣音或大量的痰鸣音；④呼吸道通畅患者安静。•第二，湿化过度：①痰液过度稀薄，需不断吸引；②听诊气道内痰鸣音较多；③患者频繁咳嗽，烦燥不安，人机对抗；④可出现缺氧性发绀、经皮血氧饱和度下降及心率、血压改变等。•第三，湿化不足：①痰液黏稠，不易吸出或者咳出；②听诊气道内有干鸣音；；③人工气道内可形成痰栓；④患者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦燥、发绀及脉搏血氧饱和度下降等。•霍孝蓉.实用临床护理“三基”应知应会．南京：东南出版社，2012：80-81.2012AARC湿化指南推荐•1.对于每一位接受有创机械通气的病人推荐使用湿化；•2.无创通气病人建议使用主动湿化，可以改善依从性和舒时，适度；•3.为有创通气病人提供主动湿化时，建议湿度水平在33-44mgH2O/L，Y型接头处气体湿度在34℃-41℃，相对湿度100%•4.对于使用有创机械通气提供被动湿化时，建议HME提供至少30mgH2O/L湿度；5.不推荐HME用于无创通气；5.不推荐HME用于无创通气；•6.为低潮气量病人提供湿化时，例如肺保护策略时不推荐使用HME,因为会额外增加死腔，而增加通气需求•7.建议HEM不能作为VAP的防护策略。•讨论与学习：•当然，湿化治疗要合理，湿化没有固有模式，要根据不同的个体采用有针对性的湿化方案，用湿化效果进行评价才更具用说服力。如吸入器湿化过度可造成肺水肿等严重并发症如吸入器湿化过度，可造成肺水肿等严重并发症威胁生命。这就需要我们在湿化时密切观察，以取得最佳的湿化效果。气道湿化是人工气道管理的重要课题，若管理不善，将会引起管道堵塞、肺部感染等并发症，从而影响抢救效果。因此应针对性地进行气道的湿化和温化，减少护理并发症。目前，随着先进的湿化设备不断进入医疗市场，人工气道湿化的方法也越来越多，各种方法都有一定的优点和缺点，但比较而言，加湿器加热湿化方法是一种国内外公认的效果确切的方法[27]。我国机械通气临床应用指南（2006）要求：无论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到37°C，相对湿度100%，以维持气道黏膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低VAP的发生[28]。•[27]王丽华，李庆印主编.ICU专科护士资格认证培训教程．北京：人民军医出版社，2011：133.[28]中华医学会重症医学会分.机械通气临床应用指南（2006），中国危重病急救医学，2007，19（2）：65-72.