第二节 诊断学问诊

问诊Interview医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾病的发生、发展、即症状（Symptoms），经过综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法。定义A.入门，最基本的实践活动，提供疾病的重要线索提出初步诊断可以早期诊断，甚至直接诊断确定体检、化验特检的重点或方向一有放矢重要性B.良好的医患关系C.开始了治疗重要性问诊的重要性超出了问诊本身，理解、合作、依从性均由此产生重要性问诊的技巧•1、从礼节性的交谈开始，进行过渡询问。•2、问诊先从主诉开始，逐步深入。•3、避免暗示性提问和逼问。•4、避免重复提问。•5、避免使用特定的医学俗语。•6、边提问边思考。问诊的注意事项•1、问诊不顺利的原因：•A、是否患者特别难受•B、是否患者因疾病而紧张•C、医生自己太紧张•D、是否交流障碍•E、医患关系受到了影响，如信任不够•2、特殊情况下的问诊：••A、缄默与忧伤•B、多话与唠叨•C、文化程度低•D、危急重患者•E、老年人与儿童•F、精神病患者问诊内容（调查提纲）（一）一般项目（generaldata）（二）主诉（Chiefcomplaints,CC）促使病人就医的主要症状及其持续时间简明扼要，多个症状时间顺序、（三）现病史（Historyofpresentillness,HPI）1、起病情况：起病时有无诱因？急缓？与环境、职业有无关系？2、主要症状的特点：发生部位、性质、程度、加剧/缓解的因素3、伴随症状：主要症状之外的症状，是疾病诊断和鉴别诊断的重要依据。例如:头痛伴喷射状呕吐颅内高压、头痛伴眩晕考虑小脑肿瘤即疾病的全过程，是病史的主体4、病情演变和诊治经过主要症状的变化和新出现的症状。在本次治疗之前接受过的其他诊治情况。5、一般情况询问患者精神状态、食欲与食量变化，睡眠、体重及大小便情况。书写要求用医学科学的思维与知识整理加工内容详尽，语言简练顺序清楚，段落分明，完全句子多个问题最好分别叙述症状的来龙去脉要描述清楚患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院。6周前受凉后开始咳嗽，为轻咳带少量白色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详）3天无效，未再治。3周前咳嗽加重，持续时间延长，可至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素肌注（量不详）每日2次1周无效2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约50ml，色黄，发热亦渐升高伴气急。一周前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减轻。患病以来患者神差，睡眠不好，食纳大减，体重下降约6kg，大便干结，小便黄少。（四）既往史PH）•既往健康情况•曾患疾病，包括传染病•外伤手术史•预防接种史•过敏史（五）系统复习（Reviewofsystem，ROS）P18目的：重复询问（doublecheck）以防遗漏；全面估计各系统状态（六）个人史（Personalhistory，PH）①一般生活史料（社会经历）：出生、居留、教育、爱好②职业、工作条件③习惯与嗜好④冶游史、吸毒史（七）婚姻史•未婚、已婚、再婚（年龄）、对方健康状况、若已故，询问死因及时间。（八)月经史•初潮年龄、月经周期、经期天数、经血的量与颜色、有无经期反应、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。记录格式：•初潮年龄=经期天数（天）末次月经时间•月经周期（天）（九）生育史•生育次数、人工流产与自然流产次数、有无早产、难产、死产及计划生育情况等。（十）家族史（Familyhistory,FH）•双亲、兄弟姊妹及子女健康情况•有否同类疾病、遗传疾病