41 风湿病科 阴阳毒(系统性红斑狼疮)中医诊疗方案(2017年版)

阴阳毒（系统性红斑狼疮）中医诊疗方案（2017年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考1994年国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》红蝴蝶疮相关标准。相继或同时出现下述4项以上，即可诊断。（1）蝶形红斑：颧部隆起的或平的固定红斑。鼻唇沟部位无皮损。（2）盘状红斑：红色隆起斑片，表面附有粘着性、角化性鳞屑及毛囊栓，陈旧损害可见萎缩性瘢痕。（3）有光敏史或检查发现对光异常反应所致皮疹。（4）口腔或鼻咽部有渍疡，常无痛感。（5）可有累及两个或更多的周围关节触痛、肿胀或积液。（6）有确切胸痛史或体检发现胸膜摩擦音或胸腔积液。或心脏听诊有心包摩擦音，实验室检查有心包积液。（7）持续性蛋白尿、24小时尿蛋白大于0.5克并可见有尿红细胞、白细胞、颗粒、管状等。（8）排除药物或代谢紊乱如尿毒症、酮血症、电解质紊乱等出现抽搐或精神症状者。（9）血液检查：溶血性贫血或白细胞少于4000/立方毫米（4×109／升）；或淋巴细胞少于15％（1.5×109／升）；或血小板少于10万／立方毫米（100×109／升）。（10）免疫学检查：红斑狼疮细胞阳性或抗dsDNA抗体滴度异常或有SM抗体或梅毒血清学反应假阳性。（11）荧光抗核抗体阳性2.西医诊断标准参照1997年美国风湿病学会（ACR）SLE分类标准，中华医学会2010年修订的《临床诊疗指南·风湿病分册》的系统性红斑狼疮诊疗指南。（二）证候诊断1.轻型（1）风湿热痹证：关节红肿热痛，四肢肌肉酸痛或困重，舌质红，苔黄腻，脉滑或滑数。2（2）阴虚内热证：持续低热，盗汗，面颧潮红，局部斑疹暗褐，口干咽燥，腰膝酸软，脱发，眼睛干涩或视物模糊，月经不调或闭经，舌质红，苔少或光剥，脉细或细数。（3）气血亏虚证：神疲乏力，心悸，气短，自汗，头晕眼花，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。2.重型（1）热毒炽盛证：高热，斑疹鲜红，面赤，烦躁，甚或谵语神昏，关节肌肉酸痛，小便黄赤，大便秘结，舌质红，苔黄燥，脉滑数或洪数。（2）饮邪凌心证：胸闷，气短，心悸怔忡，心烦神疲，面晦唇紫，肢端怕凉隐痛，重者喘促不宁，下垂性凹限性水肿，舌质暗红，苔灰腻，脉细数或细涩结代。（3）痰瘀郁肺证：胸闷，咳嗽气喘，咯痰粘稠，心烦失眠，咽干口燥，舌质暗红，苔黄腻，脉滑数。（4）肝郁血瘀证：胁肋胀痛或刺痛；胸膈痞满、腹胀、纳差；或胁下有癥块、黄疸，或伴泛恶、嗳气，女性月经不调甚至闭经，舌质紫暗有瘀斑，脉弦细或细涩。（5）脾肾阳虚证：面目四肢浮肿，面色无华，畏寒肢冷，腹满，纳呆，腰酸，尿浊，尿少或小便清长，舌质淡红边有齿痕或舌体嫩胖，苔薄白，脉沉细。（6）风痰内动证：眩晕头痛，目糊体倦，面部麻木，重者突然昏扑，抽搐吐涎，舌质暗苔白腻，脉弦滑。二、治疗方法（一）辨证论治1.轻型（1）风湿热痹证治法：祛风化湿，清热通络①推荐方药：白虎加桂枝汤加减。石膏、桂枝、炒白芍、知母、生薏苡仁、羌活、独活、秦艽、威灵仙、木瓜，细辛，豨莶草等。或具有同类功效的中成药。②中药熏洗技术：选用清热祛湿活血中药，煎煮后，先熏后泡（或选用中药熏蒸仪熏蒸）洗患处关节，每日1次，每次15～30分钟，治疗时水温不宜过高，以免烫伤皮肤。③超声中药透入：选用清热祛湿活血中药，使用超声药物导入设备治疗患处关节，每日1次，每次10～20分钟。（2）阴虚内热证治法：滋阴清热，解毒祛瘀3推荐方药：青蒿鳖甲汤加减。青蒿、炙鳖甲（先煎）、生地黄、知母、地骨皮、丹皮、蛇舌草、赤芍、佛手片、甘草等。或具有同类功效的中成药。（3）气血亏虚证治法：益气养血推荐方药：归脾汤加减。炒黄芪、太子参、当归、白芍、丹参、白术、茯苓、远志、龙眼肉、酸枣仁、炙甘草等。或具有同类功效的中成药。2.重型（1）热毒炽盛证治法：清热解毒，凉血消斑①推荐方药：犀角地黄汤加减。水牛角（先煎）、生地黄、赤芍、丹皮、玄参、蒲公英、金银花等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。②针灸治疗：取大椎、委中、大陵、阳陵泉等穴，泻法，每次留针15min，1～2次/日。③中药灌肠：选取清热解毒中药50～100ml，导入直肠，保留1～6小时后自行排出。（2）饮邪凌心证治法：利水宁心，益气行血推荐方药：木防己汤合丹参饮加减。药物：生石膏、桂枝、生黄芪、汉防己、杏仁、苍术、丹参、檀香、砂仁、炙甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（3）痰瘀郁肺证治法：宣肺化痰，祛瘀平喘①推荐方药：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。炙麻黄、杏仁、石膏、炙甘草、苇茎、生薏苡仁、桃仁、冬瓜仁、野荞麦根、瓜蒌皮、鱼腥草等。或具有同类功效的中成药。②中药灌肠：选取滋肾清热化痰中药50-100ml，导入直肠，保留1～6小时后自行排出。（4）肝郁血瘀证治法：疏肝解郁，活血化瘀推荐方药：四逆散合茵陈蒿汤加减。茵陈蒿、栀子、制大黄、柴胡、枳实、白芍、茯苓、郁金等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（5）脾肾阳虚证治法：温肾健脾，化气行水①推荐方药：真武汤合金匮肾气丸加减。淡附片、茯苓、炒白术、生白芍、4桂枝、生姜、熟地黄、山药、山萸肉、泽泻等。或具有同类功效的中成药。②芒硝外敷：将适量芒硝置入棉布袋中，外敷水肿的下肢，每日1～2次。（6）风痰内动证治法：涤痰熄风，开窍通络①推荐方药：定痫丸合止痉散加减。天麻、川贝、姜半夏、茯苓、陈胆南星、石菖蒲、全蝎、蜈蚣、僵蚕、琥珀粉（吞服）、灯芯草、陈皮、远志、丹参、麦冬、竹沥、姜汁等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。②中药灌肠：选取涤痰熄风，开窍通络中药50～100ml，导入直肠，保留1～6小时后自行排出。③中药鼻饲：患者无法进食或饮水呛咳，可将上方浓煎，少量多次鼻饲给药。（二）其他中医特色疗法以下中医医疗技术适用于所有证型。（1）骨质疏松治疗仪：伴发骨质疏松者，可选用骨质疏松治疗仪、骨质疏松治疗康复系统进行治疗。（2）针灸：伴发月经不调者，可选气海、关元、三阴交等，及辨证取穴，温灸或针刺疗法，每日1次，每次10～20分钟。（三）西药治疗参照《系统性红斑狼疮诊断及治疗指南》（《中华风湿病学杂志》，2010.5，中华医学会风湿病分会）,根据病情轻重及脏器受累情况使用不同种类、不同剂量的免疫抑制剂及抗疟药，中重度活动及部分轻度活动患者需联用糖皮质激素，注意预防药物副作用及合并症的治疗。针对感染、发热、贫血等并发症，可对症处理。（四）护理调摄要点1.一般护理：安排在避免阳光直射的房间，窗帘遮挡。房间温湿度适宜，定期通风。饮食宜清淡易消化，避免光敏性食物。2.专科护理：（1）高热：监测体温变化，连医嘱给予物理或药物降温，嘱病人多饮水，满足病人生理需要，增加舒适感。（2）皮肤、黏膜：保持皮肤清洁、口腔卫生。疑有口腔霉菌感染者可予中药、碳酸氢钠漱口及制霉菌素涂口腔。皮肤损害者应避免光照，不用化妆品，温水清洁皮肤。（3）肾脏损害：给予低盐及低蛋优蛋饮食。了解水肿情况，每日监测体重及腹围，记录24小时出入量。5（4）血液系统损害：嘱患者注意个人卫生，必要时予保护性隔离，预防感染，避免外伤，注意观察有无出血。（5）中枢神经受累：应注意观察精神、性格改变，有无头痛，呕吐、四肢麻木。注意护理安全，专人护理，加床档，必要时加约束带。三、疗效评价参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》（中国医药科技出版社，2002年）。（一）评价标准1.证候疗效判定标准显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。2.疾病疗效判定标准临床缓解：治疗后主症消失，主要化验指标恢复正常。显效：治疗后主症好转，主要化验指标趋于正常。有效：治疗后主症有所改善，主要化验指标数值有所下降。无效：未达到有效标准。（二）评价方法中医证候疗效评价方法：患者入院及出院时按照中医证候积分分级量化评分表进行评价。中医证候积分分级量化评分表证候1分5分10分记分发热体温37.5～37.9℃体温38～38.9℃体温39℃以上双手红斑有散在红斑多处红斑,指甲周围尤甚,多呈紫红色满布红斑或连成片状,色鲜红或黯红胸痛间歇胸痛局部刺痛或钝痛,呼吸时加重胸痛伴呼吸困难,活动时为甚耳鸣偶有耳鸣耳鸣时有发作耳鸣不止气短偶有气短日常活动也感气短休息时亦感气短心悸活动时感心悸不活动时即有阵发性心悸心悸持续不缓解皮肤溃烂散在溃烂,面积小溃烂面增多,伴疼痛溃烂面积大,流脓血,疼痛难以忍受乏力活动时即感乏力稍有活动即有乏力不欲活动,喜卧床6烦燥心烦时起心烦尚可控制烦燥易怒口干口干可不饮水口干饮水可解饮水也不解口干目睛干涩偶有常有，尚可忍受持续，需用药才能减轻月经不调偶有频作连续失眠偶有失眠每天失眠需服药才能入睡浮肿眼睑部浮肿双下肢凹陷性浮肿全身浮肿肌肉疼痛肌肉酸痛,可耐受疼痛明显,活动轻度受限疼痛伴无力,双上肢不能抬起,下蹲困难面部红斑散在红斑或呈丘疹样，色淡红呈蝶形分布或有鳞屑，紫红或黯褐色广泛红斑或大疱样皮损手足心热偶有手足心热手足心灼热手足心热不欲衣被脱发少量脱发,梳头时明显用手轻掳头发即有脱发广泛脱发,伴有头皮炎症关节疼痛可耐受疼痛明显,活动轻度受限疼痛明显,活动明显受限口疮少量,无痛多处广泛,反复发作皮肤或肢端瘀紫偶有常有持续计算公式：[(治疗前积分—治疗后积分)]÷治疗前积分]×100%(浙江中医药大学第二附属医院)