低钠高钠处理-如何维持钠水平衡

低钠加盐高钠补液-如何维持钠水平衡正常人体钠60%存在于细胞外液，是细胞外液中的主要阳离子，30%存在于骨骼中，10%存在于细胞内液。血清钠的正常值在135-145mmo/L。低钠血症定义：血清钠低于135mmol/L，与机体内总钠量无关。根据血钠浓度分类：a.轻度(mild)低钠血症：血钠：130~135mmol/lb.中度（moderate）低钠血症：血钠：125~129mmol/lc.重度（profound）低钠血症：血钠：125mmol/l低钠血症根据症状分类：1：中度症状：恶心意识混乱头痛2：重度症状：呕吐心脏呼吸窘迫嗜睡癫痫样发作昏迷（Glasgow评分≤8）补钠量一般可按如下公式（按细胞外液计算）：应补氯化钠（g）=[正常血钠（mmol/L）-实测血钠（mmol/L）]×体重（kg）×0.2/17公式中正常血钠一般按140mmol/L计算，1g氯化钠含17mmol钠。该公式计算出的钠量可能偏低,因总的可交换钠并不是完全存在于细胞外液。可在24h内先补计算量的1/3-1/2，复查后再补充。常用药物生理盐水、5%葡萄糖氯化钠、碳酸氢钠注射液、高渗盐（3%氯化钠）、呋塞米等。补液原则依据2014年欧洲低钠血症诊疗临床指南1.严重低钠血症（慢或急性）第1小时处理推荐立即静脉输注3%高渗盐水150ml,速度20分钟以上20分钟后检查血钠浓度并在第二个20分钟重复静脉输注3%高渗盐水150ml建议重复以上治疗推荐两次或直到达到血钠浓度增加5mmol/L应该在具有密切生化和临床监测的环境下对有严重症状的低钠血症患者进行治疗1小时后,血钠5mmol/L,症状改善的接续治疗推荐停止输注高渗盐水保持静脉通道通畅,输注0.9%盐水直到开始针对病因治疗如果可能开始特异性诊断治疗，但至少是血钠浓度稳定第1个24h限制血钠升高超过10ml，随后每24h血钠升高8mmol.直到血钠达到130mmol/l第6h,12h复查血钠，此后每天复查，直到血钠浓度稳定1小时后，血钠5mmol/l，但症状无改善继续静脉输注3%高渗盐水，使血钠浓度增加1mmol/l有下列之一者停止输注高渗盐水：症状改善血钠升高幅度达10mmol/l血钠达到130mmol/l建议寻找存在症状的低钠血症以外的原因只要继续3%高渗盐水输注，建议每隔4小时检测一次血钠2.中重度低钠血症立即开始诊断评估如果可能，停止引起低钠血症的所有治疗立即单次输注3%盐水(或等量)150ml,20分钟以上每24h血钠升高5mmol/l第1个24h血钠10mmol/l,之后每日血钠8mmol/l第1,6,12h检测血钠如果血钠上升而症状无改善，应寻找其他原因3.a.无中重度症状的慢性低钠血症去除诱因针对病因治疗轻度低钠血症，不建议将增加血钠作为唯一治疗中度或重度低钠血症，第1个24h应避免血钠增加10mmol/l,随后每24h8mmol/l中重度低钠血症，每6h检测血钠直至血钠稳定。对未纠正的低钠血症患者，重新考虑诊断程序，必要时专家会诊。3.b.无中重度症状的急性低钠血症确定与以前的检测方法一致，且无标本错误如果可能停止一切可能导致低钠血症的治疗开始诊断评价及病因治疗如果急性血钠降低10mmol/l，单次静脉输注3%盐水150ml每4h后用同样技术检测血钠。4.高血容量低钠血症一般高血容量限制入量的同时，可选用高渗盐、袢利尿剂等药物。限制液体量，防止进一步液体负荷加重不宜单纯以增加血钠为唯一治疗目的。反对使用血管加压素受体拮抗剂。值得注意的是在一些参考书中（人卫第7、8版内科学、协和急诊医学）推荐使用地美环素，但是在该指南中并不推荐。5.抗利尿激素异常综合征（SIADH）一线治疗：限制液体输入二线治疗：0.25~0.5g/d尿素摄入低剂量袢利尿剂口服氯化钠不推荐锂或去甲金霉素不推荐加压素受体拮抗剂6.低血容量低钠血症输:0.9%盐水或晶体平衡液，0.5~1ml/kg/h,以恢复细胞外液容量对血液动力学不稳定患者进行生化和临床监测血液动力学不稳定时，快速液体复苏比快速纠正低钠血症更重要。7.心衰合并低钠血症表现为稀释性低钠血症，在治疗时需要注意区分失钠性低钠血症和稀释性低钠血症。对于这类患者，应避免使用噻嗪类利尿剂和盐皮质激素受体拮抗剂。在容量超负荷和利尿剂抵抗情况下，选用乙酰唑胺更好。对于低渗性稀释性低钠血症的患者，应注意限制水摄入。可适当给予肾素-血管紧张素系统阻断剂，以增加肾血流，降低近端肾小管对钠的重吸收。并酌情应用正性肌力药和血管舒张药，增加有效循环血量。高钠血症血清钠浓度高于145mmol/L时称为高钠血症，与机体内总钠量无关。若存在低血容量应补液，早期严重低血容量可用生理盐水纠正，中度可用0.45%盐水纠正后改用5%葡萄糖缓慢滴注。若血容量正常可通过饮水或静脉输入5%葡萄糖纠正。若血容量较高，可在输入5%葡萄糖的同时加用呋塞米（0.5-1mg/kg）。上述方法未见效且病情加重者，可考虑8%葡萄糖透析疗法。并应避免血钠浓度过快改变，应控制在每小时1mmol/L。