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主题2NCR分析树主题1简介和定义主题3问题解决目标:–理解如何使用分析树对不合格问题进行更有效的分析,消除NCR产生的因素,使热电产品事业部各部门能更有效地分析不合格产生的原因,并予以消除。–将产品不合格控制流程中所发现问题的解决方式予以标准化,从而解决根本所在。相关文档:–不合格报告(NCR)–分析现场发生的NCR(分析树)–确定过程中发现的与产品相关的缺陷(Pareto图)–纠正现场发生的缺陷(根源分析)若要提高产品和服务的质量,确定问题所在是关键!不合格报告(NCR)是用于记录产品和工业化制造过程中检测到的偏差的工具。NCR的系统分析是解决问题的必经之路,并对已知偏差采取纠正和预防措施!ISO9001:2008:–纠正措施(8.5.2)“组组织应采取措施,以消除不合格的原因,防止再发生。纠正措施应与所遇到不合格的影响程度相适应。”+作为取得了ISO认证的企业,我们必须消除不合格产生的原因。+为解决问题,我们需要分析并识别问题的原因。+然后,我们才能采取相应的纠正措施!•不合格:未满足要求(例如合同、技术规范、图纸、标准等)。•纠正措施:为消除已发现的不合格或其他不期望情况的原因所采取的措施。•预防措施:为消除潜在不合格或其他潜在不期望情况的原因所采取的措施。•纠正:为消除已发现的不合格所采取的措施。•围堵措施:为阻止所发生的不合格而采取的即时措施。在热电产品事业部,与产品、服务和生产流程有关的任何不合格,都应作为《不合格报告》予以登记。这些不合格是指与技术规范之间的偏离,如:尺寸偏差材料和文件的错误或缺失材料性能偏差特殊流程的参数不符合技术规范装配冲突(如结构性问题)损坏(运输损坏、装配损坏)运行故障(断电、故障、停机)•与产品相关的不合格可能源于研发、投标、工程、采购、制造、建设、调试...•在问题转移到下序或下一步之前,应发现并消除所有不合格:-保护内部客户纠正•解决问题-确定根本原因实施相应的纠正措施和预防措施,从而避免不合格问题的再次发生:-消除根本原因预防+一般情况下,NCR反映了组织机构、流程或产品技术规范中,隐藏着更大的问题+不需要隐藏NCR,要定期拿出来讨论,因为它们可以提供改进的途径+NCR可以而且应该予以共享+如果你只解决了冰山露出水面的部分,那么问题还极有可能再次发生!问题重复发生......我们是不是根本没有消除问题的根本原因?我们总是在救火我们需要采用系统而结构化的方式解决问题计划推迟,利润下滑......主题2NCR分析树主题1简介和定义主题3问题解决+一般的,如果能够解决一个大问题,就能做出很大的改善或节省很多的成本。+需要系统地分析不合格,以了解它们的影响。+要从整体上进行了解,但首先要解决关键的部–优先顺序。+需要NCR分析树来进行分析的原因!+分析树用于帮助我们关注要进行的分析!在持续改进流程的过程中,要使用系统化的NCR分析。为了找出最严重的问题,我们需要根据它们的以下影响对NCR进行分类:-安全-成本-及时交付-客户参与(不满意度)NCR等级成本延误客户参与关键安全问题高200k€或2周或需要客户批准中50k€或1周或需要通知客户,根据合同而定低其它或其它或内部NCR等级将根据以下内容确定:•成本:对Alstom(包括罚款)造成的成本损失•延误:对关键流程(含在初始的制造过程或订单变更后所修改的制造过程)或承诺的日期(里程碑交付/安装等)的延误•客户参与:指客户参与的NCR。客户投诉应以高级或中级进行处理•安全影响说明:•不仅此NCR流程,所有安全事件都应该根据既定的EHS定义和流程进行适当的处理。需要8D分析NCR分析树的一个示例:•发现地点分类(现场安装、工厂、供应商)•所属机构分类(如系统)•产品分类(如涡轮,发电机,锅炉)•产品部套分类(如定子线棒,定子线圈)•原始的流程分类(如制造)•工序分类(如焊接,铣削)•识别根源主体-识别偶然因素和根本原因,并安排行动计划。NUPB310发现地点类别(NCR数)所属机构类别(系统-按“生产线”进行分类和分组)NCR2579工厂107供应商200现场3NUST1568工厂1026供应商514现场28NUHX741工厂40供应商现场NUEU425工厂0供应商167现场258工厂A392其他工厂184全部工厂576工厂的供应商450转子109其他79汽缸91焊接17(4/1/12)车17(0,0,17)钻16(0/0/16)铣16(2,0,14)发现地点类别(NCR数)发现地点类别(NCR数)产品类别(NCR数)工序类别(NCR数,高/中/低影响数)其他40NCR分析树-核电产品示例叶片43轴承41隔板35其他79一直监视数值最高的!继续深入分析,以确定焊接工艺产生不合格的根本原因!NCR分析树–平凉汽机•分析不合格出现于过程中的哪一阶段。•分析不合格发生于哪台设备。•考虑不合格的严重性。•分析时使用Pareto图。+Pareto图是一种量化问题的方法。+Pareto图是用一系列柱形表示问题发生的频率或严重性-左侧较高的相对右侧来说表示问题更为突出+该图根据Pareto原理而得名,该原理即:80%的麻烦,通常源于20%的问题+当需要从诸多琐碎问题中找到关键的几个问题时,我们使用该图NCR分析树-示例按焊接方法分析转子焊接不合格问题•高度严重•中度严重•低度严重TIG工艺中,高度严重的NCR是源于过多的气孔造成的。下一步就是要确定气孔过多的原因-RCA。考虑NCR严重性等级!识别关键问题出现在哪个焊接步骤!024681012SAWTIGOtherNumberofNCRMachinesPareto-NCRsbyMachine焊接方法(NCR数量)Pareto-NCRsTIGbyType012345LackoffusionPorosityTypeNumberofNCR(NCR数量)未熔合气孔(缺陷类型)分析该工艺中出现了那些类型的缺陷!•RCA是识别造成问题的因数的结构性方法:-属性-量值-位置-造成有害结果(后果)的时间•作为一件或多件过去了的事件,为了预防有害后果的重复发生,需要识别哪些行为、活动或条件需要改变,以及识别所学到的经验教训,鼓励达到更好的绩效。任何不合格的根源,都存在于过程之中!•解决问题的最佳方式是消除问题的根本原因,而不是仅解决问题的表面症状。•消除问题的根本原因,可以避免问题的重复发生。•确定所发生缺陷的种类之后,需要采取必要的措施来消除根本原因,以避免问题再次发生-使用正确的问题解决方式。主题2NCR分析树主题1简介和定义主题3问题解决+传统的问题解决方式–尽快找到解决方案–基于以往经验或个人判断–解决表面问题而非根本原因–以纠正为主,而非以预防为主+传统的问题解决方式的结果–实施的解决方案往往不是最佳的,而且问题经常重复发生–问题发生转移–浪费资源/时间/金钱–未能抓住了解真正的根本原因的机会–无法提供可持续性解决方案。传统的问题解决方式+需要具体而标准的流程,分析找出根本原因,实施有效的纠正措施,避免问题重复发生,达到持续改善!+推荐实施8D问题解决方法,因为只要遵循方法中定义的步骤,即可系统地对问题和根本原因进行分析、制定行动计划,并验证其部署情况和有效性。+D1:确定团队+D2:描述问题+D3:实施和验证围堵措施+D4:确定和验证根本原因+D5:定义和验证纠正措施+D6:实施永久性纠正措施+D7:防止重复发生+D8:认可团队的贡献并共享经验教训+建立小组,并应具备:–了解工艺过程或产品知识;–明确时间;–授权;–在要求的技术方面,技能要足够,以利解决的问题和措施的执行;–可加入某些具备调查技能的人员。D1D2D3D4D5D6D7D8–此步骤并不表示:原因:避免用“因为xxx”、“由于xxx”等陈述方式解决方案:避免用“缺少xxx”、“需要xxx”等陈述方式请记住:准确定义问题,就等于事情解决了一半……此步骤用于明确所要定义的问题、正确设置优先顺序,然后清晰地说明目标,以确定方向和责任。请不要在这一步直接跳到解决问题!D1D2D3D4D5D6D7D8+把问题比做冰山!问题陈述是对问题结果的客观描述D1D2D3D4D5D6D7D8影响症状问题结果确定各步骤或组件间的主要差异。将过程或系统拆解为关键步骤或组件。确定问题相关的系统或过程。寻找显著的差异。所有服务和产品都是过程或系统的结果。因此,关键就是要确定发生问题的系统和过程。将过程分解为较小的部分会更易于进行详细调查,并更好地了解系统。生成可用于分析工艺各方面的实际数据,以便更准确地识别根本原因。确定最突出的,且影响最大的差异。D1D2D3D4D5D6D7D85W2H可帮助您陈述问题:D1D2D3D4D5D6D7D8我为什么说这是一个问题?为什么这个问题很重要?+阐述问题要点:–时间/交付/延误–质量/功能–成本D1D2D3D4D5D6D7D8为什么哪里是问题所在?问题发生在过程中的什么地方?+根据问题的物理位置提出问题D1D2D3D4D5D6D7D8那里在谁受到此问题的影响?谁与此问题有关?+从内部和外部阐述问题要点:–供应商–客户–股东(受影响的)D1D2D3D4D5D6D7D8谁问题的实质是什么?问题发生时有什么情况?涉及哪些活动、流程和部件?+阐述问题要点D1D2D3D4D5D6D7D8什么是问题发生在什么时间?发生的次数+阐述问题要点:–时间–频次D1D2D3D4D5D6D7D8什么是时候你如何知道这是一个问题的?+阐述问题要点:–表示有问题的观察结果–说明确定有问题的证据报告随机观察有计划的检查反馈数据D1D2D3D4D5D6D7D8有多少缺陷、零部件,或人?已停机多长时间?花费了多少钱?这些数据是否发生了变化?还一样吗?+阐述问题要点:–问题大小,钱的多少(金额)–包含的时间,或持续时间+量化问题D1D2D3D4D5D6D7D8设计可行性采购报价运输制造观察到的事件高端流程D2:描述问题-事件顺序安装服务设计可行性采购报价运输制造观察到的事件以过程为关注焦点D2:描述问题-事件顺序安装服务表示此步骤的初始数据设计报价计划采购运输制造观察到的事件实际过程D2:描述问题-事件顺序安装服务但此步骤又分为多个步骤....冲压切割车装配检测从材料发货至工厂到装运的发货通知调查和记录D2:描述问题-事件顺序冲压切割车装配检测现场控制文档号:A控制得当文档号:1已采取控制措施记录号:11A现场控制文档号:B控制得当文档号:2已采取控制措施记录号:26B现场控制文档号:C控制得当文档号:3已采取控制措施没有现场控制无控制得当已采取控制措施现场控制文档号:E控制得当没有已采取控制措施从材料发货至工厂到装运的发货通知收到工程项目订单24/04/08车间可用的叶片生产MOP(所有级)13/11/09转子开始制造(叶轮粗加工)13/05/09LP21,L-1叶片开始生产(叶型无损坏)08/12/09开始生产叶片(各级标准叶片)13/11/09转子返回车间(动平衡试验后)04/01/10在NCR中添加其他信息(图片、表格),以便工程最终决定05/01/10将动平衡试验的通知发送至项目部门10/12/09LP22,L-1叶片开始生产(第1步叶片生产流程:“叶片成型”)01/12/09工卡具(版本:A)可用08/12/09发布NCRT_02409(全部完成叶片和锁紧件装配)18/12/09动平衡试验(客户见证点)03/01/10提供初始扩展工卡具(版本:-),用于流程中的步骤2。接生产线通知,该工具对叶片的出汽边造成了局部损坏,请求工艺部门予以修改。对于LP22叶片的生产,情况一样。04/12/10第二次动平衡试验(客户见证点)16/01/10包装前的最终目视检查20/01/10Birr支持对L-1叶片的拆除和重新装配(注意工具设计上的不同)07/01/10决定:LP22叶片废弃06/01/10PDM中可用的叶片生产文件(初始版本)12/01/09查找流程中的不足(展开L148的非专用工卡具)01/12/09具体事件标准流
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