《外科护理学》胃十二指肠疾病病人的护理解读

1外科护理学山东英才学院医学院临床教研室主任教授、主任医师马占山2第二十六章胃十二指肠疾病病人的护理学习目标识记：1.说出胃十二指肠的解剖生理特点2.复述胃十二指肠溃疡、胃癌的病因和病理生理特点理解：1.说明胃十二指肠溃疡、胃癌的临床特点2.比较胃十二指肠溃疡并发症的临床表现3.解释胃十二指肠疾病的处理原则3学习目标运用：1.为胃十二指肠溃疡并发症病人提供护理2.为胃十二指肠疾病手术病人实施并发症的预防、观察和护理4第二十六章胃十二指肠疾病病人的护理第一节解剖和生理概要第二节胃十二指肠溃疡及并发症第三节胃癌5第一节解剖生理概要1.胃的位置与形态：位于食管和十二指肠之间，为一弧形囊状器官2.胃壁结构•黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层胃腺：由功能不同的细胞组成•主细胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原•壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子•黏液细胞分泌碱性因子6783.胃的血管胃的动脉来源于腹腔动脉干及其分支•胃小弯动脉弓•胃大弯动脉弓•胃短动脉•胃后动脉胃的静脉与同名动脉伴行，最后注入门静脉94.胃的淋巴引流•腹腔淋巴结群，引流胃小弯上部淋巴液•幽门上淋巴结群，引流胃小弯下部淋巴液•幽门下淋巴结群，引流胃大弯右侧淋巴液•胰脾淋巴结群，引流胃大弯上部淋巴液105.神经支配•交感神经主要抑制胃的分泌和运动，并传出痛觉•副交感神经来自左、右迷走神经，主要促进胃的分泌和运动11【胃的生理】1.胃的运动•完成胃内食物的混合、搅拌及有规律的排空•混合性食物从进食至胃完全排空约需4～6小时2.胃液分泌•正常成人每日胃液分泌量约1500～2500ml•基础分泌（消化间期分泌）•餐后分泌（消化期分泌）十二指肠的解剖为4部分•球部：溃疡的好发部位•降部：后内侧中下1/3交界处为十二指肠乳头•水平部•升部位于幽门和十二指肠悬韧带之间十二指肠的生理接受胃内食糜以及胆汁、胰液分泌的十二指肠液含多种消化酶分泌胃泌素、抑胃肽、胆囊收缩素、促胰液素等肠道激素15第二节胃十二指肠溃疡及并发症胃十二指肠溃疡（gastroduodenalulcer）是指发生于胃十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全层钻膜缺损。因溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关，故又称为消化性溃疡（penticulcer）。16【病因】1.幽门螺杆菌(helicobacterpylori,HP）感染2.胃酸分泌异常3.胃黏膜屏障破坏4.其他包括遗传、吸烟、心理压力和咖啡因等因素17【病理】•好发部位胃溃疡多发生于胃小弯十二指肠溃疡主要发生在球部•呈圆形或椭圆形，可深达黏膜下层•可引起出血或穿孔、幽门梗阻1819【临床表现】（1）十二指肠溃疡症状•餐后延迟痛、饥饿痛或夜间痛•进食后腹痛可暂时缓解•服用抗酸药物或进食能使疼痛缓解或停止•腹痛具有周期性发作的特点•压痛点在脐部偏右上方20【临床表现】（2）胃溃疡症状•腹痛多为餐后痛•进食后疼痛不能缓解，有时反而加重•服用抗酸药物疗效不明显•容易复发•易发生大出血、急性穿孔和恶变•压痛点在剑突与脐间的正中线或略偏左21【辅助检查】1.内镜检查是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方法2．X线钡餐检查可在胃十二指肠溃疡部位显示一周围光滑、整齐的龛影或见十二指肠球部变形22【治疗原则】（1）胃溃疡手术适应证①内科治疗3个月以上仍不愈合的顽固性溃疡，或愈合后短期内又复发者②发生急性大出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者③溃疡巨大（直径＞2.5cm）或高位溃疡④胃十二指肠复合性溃疡⑤胃溃疡癌变或不能排除癌变者23【治疗原则】（2）十二指肠溃疡手术适应证•发生穿孔、内科无法控制的出血、瘢痕性幽门梗阻•正规内科治疗无效的顽固性溃疡242．手术方式（1）胃大部切除术（2）高选择性迷走神经切断术25（1）胃大部切除术毕（Billroth）Ⅰ式胃大部切除术毕（Billroth）Ⅱ式胃大部切除术胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术26治疗溃疡的原理①切除了整个胃窦部黏膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；②切除了大部胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少；③切除了溃疡本身及溃疡的好发部位。2728293031（2）迷走神经切断术理论依据是：①切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌，从根本上消除了导致十二指肠溃疡发生的主要因素；②消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，减少了体液性的胃酸分泌。迷走神经切断术式①迷走神经干切断术②选择性迷走神经切断术③高选择性迷走神经切断术④保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术323334【常见护理诊断/问题】1.疼痛与胃十二指肠黏膜受侵蚀、手术创伤有关2.潜在并发症出血、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、术后梗阻、倾倒综合征、胃排空障碍、胃小弯坏死和穿孔、腹泻等。35【护理措施】（一）术前护理1.心理护理2.饮食护理给予高蛋白、高热量、丰富维生素易消化的饮食术前1日进流质饮食，术前12小时禁食、禁饮3.术日晨留置胃管以防止麻醉及手术过程中呕吐、误吸，便于术中操作，减少手术时腹腔污染（二）术后护理1.病情观察2.体位3.引流管护理妥善固定保持引流通畅观察并记录引流液的性质、色、量维持适当压力术后胃肠减压量减少，肠蠕动恢复，肛门排气后，可拔除胃管37（二）术后护理4.禁食、输液护理5.鼓励早期活动6.饮食护理•拔胃管后当日可饮少量水或米汤；如无不适，第2日进半量流质饮食，每次50～80m1；第3日进全量流质，每次100～150m1；进食后无不适，第4日可进半流质饮食。食物宜温、软、易于消化，少量多餐。开始时每日5～6餐，逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。7.并发症的观察和处理（1）胃大部分切除术后并发症1）术后胃出血表现术后短期内从胃管引流大量出新鲜血液处理严密观察病人出血征象若发生出血，需及时报告医师处理应用止血药物和输新鲜血用冰生理盐水洗胃若不能有效止血，积极完善术前准备2）十二指肠残端破裂表现突发性上腹部剧痛、发热和腹膜刺激征白细胞计数增加腹腔穿刺可抽得胆汁样液体处理需立刻准备进行手术治疗3）吻合口破裂或吻合口瘘表现高热、脉速等全身中毒症状腹膜炎腹腔引流管引流出含肠内容物的浑浊液体如发生较晚，多形成局部脓肿或外瘘处理弥漫性腹膜炎者须立即做好急诊手术准备形成吻合口瘘者按肠瘘处理4）胃排空障碍表现上腹饱胀、钝痛呕吐，呕吐含胆汁胃内容物X线造影检查有助于明确诊断处理一般均能经非手术治疗治愈5）术后梗阻输入襻梗阻急性完全性输入襻梗阻慢性不完全性输入襻梗阻输出襻梗阻吻合口梗阻44456）倾倒综合征定义系由于胃大部切除术后，失去对胃排空的控制，导致胃排空过快所产生的一系列综合征分类早期倾倒综合征晚期倾倒综合征早期倾倒综合征表现多发生在进食后半小时内以循环系统症状和胃肠道症状为主要表现处理少食多餐；避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；用餐时限制饮水喝汤进餐后平卧20分钟晚期倾倒综合征表现餐后2～4小时出现心慌、出冷汗、面色苍白、手颤、无力甚至虚脱等处理出现症状时稍进饮食，尤其是糖类饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质少量多餐（2）迷走神经切断术后并发症1）胃小弯坏死穿孔2）腹泻3）吞咽困难49二、胃十二指肠溃疡急性穿孔病因与病理•是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀、穿破浆膜的结果•急性穿孔引起化学性腹膜炎和腹腔内大量液体渗出•细菌繁殖后逐渐转变为化脓性腹膜炎【临床表现】1.症状•穿孔多突然发生于夜间空腹或饱食后•主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，但以上腹部为重•有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷等表现•常伴恶心、呕吐•当腹腔内大量渗出液稀释漏出的消化液时，腹痛略有减轻；继发细菌感染后腹痛可再次加重52【临床表现】2.体征•呈急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移动•腹部呈舟状，腹式呼吸减弱或消失•全腹有明显的压痛和反跳痛，以上腹部为明显，腹肌紧张呈“木板样”强直•肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音•肠鸣音减弱或消失54【辅助检查】1.X线检查约80%病人的立位腹部X线检查可见膈下新月状游离气体影2.实验室检查血白细胞计数及中性粒细胞比例增高血清淀粉酶轻度升高3.诊断性腹腔穿刺穿刺抽出液可含胆汁或食物残渣56【处理原则】1.非手术治疗（1）适应证①一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下溃疡穿孔②穿孔超过24小时，腹膜炎已局限③胃十二指肠造影证实穿孔已封闭④无出血、幽门梗阻及癌变等并发症者⑤若经非手术治疗6～8小时后病情不见好转反而加重者，应立即改为手术治疗（2）非手术治疗措施①禁食、持续胃肠减压②输液和营养支持③控制感染④应用抑酸药物2.手术治疗①单纯穿孔缝合术②彻底性溃疡切除手术非手术治疗护理／术前护理1.体位伴有休克者仰卧双凹位，体征平稳后改为半卧位2.禁食、胃肠减压3.静脉输液4.预防和控制感染5.观察病情变化若病情不见好转反而加重者，应做好急诊手术准备三、胃十二指肠溃疡大出血病因与病理•系因溃疡基底血管受侵蚀并导致破裂的结果•出血多来自胃十二指肠动脉或胰十二指肠上动脉及其分支•部分病例可发生再次出血6263【临床表现】1.症状呕血和黑便是主要症状期内失血量超过400ml时可出现循环系统代偿征象当失血量超过800ml时可出现休克症状2.体征腹部稍胀上腹部可有轻度压痛肠鸣音亢进64【辅助检查】1.胃十二指肠纤维内镜检查可明确出血的原因和部位出血24小时内其阳性率可达70%～80%2.血管造影可明确病因与出血部位栓塞治疗或动脉注射垂体加压素等3.血常规检查红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比容均呈进行性下降【处理原则】1.非手术治疗（1）补充血容量（2）禁食、留置胃管用生理盐水冲洗胃腔，清除血凝块可经胃管注入含去甲肾上腺素的冰生理盐水溶液（3）应用止血、制酸等药物（4）纤维胃镜下止血胃镜下施行电凝、激光灼凝、注射或喷洒药物、钛夹夹闭血管等局部止血措施2.手术治疗（1）手术指征①严重大出血，短期内出现休克，或较短时间内需要输入较大量血液方能维持血压和血细胞比容者②年龄在60岁以上伴血管硬化症者③近期发生过类似的大出血或合并溃疡穿孔或幽门梗阻者④正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人⑤纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡底部血管显露2.手术方式①胃大部切除术②溃疡底部贯穿缝扎术③在贯穿缝扎处理溃疡出血后作迷走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术【护理措施】（一）非手术治疗护理/术前护理1.缓解焦虑与恐2.体位（平卧位）3.补充血容量4.应用止血措施5.饮食（暂禁食，出血停止后逐渐恢复饮食）6.病情观察7.术前准备四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻病因与病理•初期，胃蠕动增强，胃壁肌层代偿性增厚•后期，胃代偿功能减退，胃高度扩张，蠕动减弱甚至消失•胃内容物潴留引起呕吐而致脱水、低钾低氯性碱中毒•出现贫血和营养障碍71【临床表现】•症状进食后上腹饱胀不适呕吐反复发作是最为突出的症状脸色苍白、消瘦、皮肤干燥、弹性消失•体征上腹部可见胃型和胃蠕动波用手轻拍上腹部可闻及振水音【辅助检查】•纤维胃镜检查可见胃内大量潴留的胃液和食物残渣•X线钡餐检查可见胃扩大，24小时后仍有钡剂存留7475【处理原则】•瘢痕性幽门梗阻以手术治疗为主术前护理1.营养支持非完全性梗阻者可予无渣半流质饮食完全梗阻者手术前禁食，静脉补充营养2.静脉输液纠正脱水和低钾低氯性碱中毒3.洗胃完全梗阻者术前3日，每晚用300～500ml温生理盐水洗胃第三节胃癌病因1.地域环境及饮食生活因素2.幽门螺杆菌感染3.癌前疾病和癌前病变4.遗传因素79【病理生理与分型】1.大体分型早期胃癌进展期胃癌2.组织学分型①腺癌②腺磷癌③鳞状细胞癌④未分化癌3.转移扩散途径①直接浸润②淋巴转移③血行转移④腹腔种植转移81直接浸润：穿透小弯侧浆膜层82直接浸润：侵犯肝脏8384腹膜转移：Krukenberg瘤（经腹膜种殖至卵巢）85【临床表现】•症状