2018中国高血压指南征求意见稿解读

2018中国高血压指南山东省立医院苏崇一2018年中国高血压指南•自2015年我国专家组启动新版指南的修订工作以来，《2018中国高血压防治指南》历经多次讨论和修订。指南尚未正式发布，8月2日上午，在2018中国心脏大会（CHC）上，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院王文教授介绍了新版指南修订研讨的热点内容，包括降压目标以及指南新增内容。•王文教授介绍，FEVER研究和CSPPT研究显示，我国高血压患者发生脑卒中与发生心梗的比例为5:1；我国71%的脑卒中和54%的心梗死亡与高血压有关。因此，治疗高血压的主要目标是预防脑卒中。高血压治疗的中国证据•近期的大规模随机对照临床试验与注册研究包括CHIEF、CSPPT、CHINOM、FEVER等。中国大型随机降压试验证据包括CNIT、STONE、Syst-China、HOT-CHINA、FEVER和PATS等。•CHIEF研究显示，初始小剂量联合治疗可明显提升高血压达标率；与未达标患者相比，达标患者的心血管事件（非致命卒中、心梗、心血管死亡）风险明显下降；血压130/80mmHg的患者，其心血管事件风险进一步降低。高血压治疗的中国证据FEVER研究也证实，血压早期达标（1个月）可显著降低心血管事件和全因死亡风险。CSPPT研究是中国脑卒中一级预防研究，发现补充叶酸有助于脑卒中的预防。新版指南中纳入了这项研究。高血压患者的降压目标1.根本目标和治疗原则高血压治疗的根本目标是降低发生心、脑、肾及血管并发症和死亡的总危险。降压治疗的获益主要来自血压降低本身。在改善生活方式的基础上，应根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物或器械治疗；同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，以取得最大的心血管获益。壹贰叁肆一般高血压患者老年高血压特殊患者强化降压理念与措施降压目标一般高血压患者壹壹贰应降至140/90mmHg（Ⅰ，A；FEVER研究）；能耐受和部分高危及以上的患者可进一步降低至130/80mmHg（Ⅰ，A；SPRINT、ACCORD、EUROPA、HOPE、CHIEF等研究）。能耐受和部分高危及以上的患者可进一步降低至130/80mmHg（Ⅰ，A；SPRINT、ACCORD、EUROPA、HOPE、CHIEF等研究）。老年高血压患者贰壹贰65～79岁者，血压≥150/90mmHg时推荐开始药物治疗（Ⅰ，A），≥140/90mmHg时可考虑药物治疗（Ⅱa，B）；≥80岁的老人，SBP≥160mmHg时开始药物治疗（Ⅱa，B）。65～79岁的老年人，首先应降至150/90mmHg，如能耐受，可进一步降至140/90mmHg（Ⅱa，B）；≥80岁的老年人应降至150/90mmHg（Ⅱa，B）。特殊患者叁一般糖尿病患者的血压目标130/80mmHg；➤慢性肾脏病患者140/90mmHg，伴有蛋白尿的患者130/80mmHg；➤冠心病患者140/90mmHg；➤脑血管病患者140/90mmHg；➤妊高症患者150/100mmHg；➤心力衰竭患者140/90mmHg。强化降压理念与措施肆对心血管高危风险患者，血压降至130/80mmHg可有益；➤对血压≥140/90mmHg者，可开始小剂量联合治疗；➤对一般高血压患者初始用常规剂量降压药，降压目标140/90mmHg，若能耐受，部分可降至130/80mmHg左右；➤积极联合治疗。➤增加130～139/85～89mmHg范围列入危险分层表；➤将心血管危险因素中高同型半胱氨酸血症的诊断标准改为≥15µmol/L，高同型半胱氨酸血症是脑卒中发病危险因素；➤将房颤列入伴随的心脏疾病；➤将糖尿病分为新诊断与已治疗但未控制两种情况，分别根据血糖（空腹与餐后）与糖化血红蛋白的水平诊断；➤CKD3期——TOD；CKD4期——临床并发症（很高危）。2018版指南新增内容1.高血压患者心血管危险分层指标变化高血压患者的心血管风险分层➤诊室血压是临床诊断高血压和分级的常用方法；➤有条件者应进行诊室外血压测量，用于诊断白大衣性高血压及隐匿性高血压，评估降压治疗的疗效，辅助难治性高血压的诊治；➤动态血压监测还可评估24h血压昼夜节律、体位性低血压、餐后低血压等；➤家庭血压监测还可辅助调整治疗方案，基于互联网的远程实时血压监测是血压管理的新模式；精神高度焦虑的患者，不建议频繁自测血压。2.各种血压测量方法的评价➤达标时间：对大多数高血压患者，应根据病情，在4～12周内将血压逐渐降至目标水平（Ⅰ，C）。➤降压药物治疗的时机：在改善生活方式的基础上，血压仍≥140/90mmHg和（或）高于目标血压的患者应启动药物治疗（Ⅰ，A）。3.降压治疗策略➤一般患者采用常规剂量，老年人及高龄老年人初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量。根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量。➤优先使用长效降压药物，以有效控制24h血压，更有效预防心脑血管并发症发生。➤对血压≥160/100mmHg（Ⅰ，C）、高于目标血压20/10mmHg的高危患者（Ⅰ，C）或单药治疗未达标的高血压患者，应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。➤对血压≥140/90mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗（Ⅱa，B）。➤个体化治疗。.4.降压药应用的基本原则（1）糖尿病➤血糖控制目标：HbA1c＜7%；空腹血糖4.4～7.0mmol/L；参会2h血糖或高峰值血糖＜10.0mmol/L。➤易发生低血糖、病程长、老年人、合并疾病或并发症多的患者，血糖控制目标可适当放宽。（2）房颤➤易发生房颤的患者（如合并左房增大、左心室肥厚、心功能降低），推荐RAS抑制药物（尤其是ARB）以减少房颤的发生（IIa，B）。➤具有血栓栓塞危险因素的房颤患者，应按照现行指南进行抗凝治疗（I，A）。.5.相关危险因素的处理（3）高同型半胱氨酸➤补充叶酸可降低首发脑卒中事件的风险。➤建议高血压伴高同型半胱氨酸水平升高的患者适当补充新鲜蔬菜水果，必要时补充叶酸（IIa，B）。.谢谢欣赏