《预防医学》第十四章-疾病的早期发现和第二级预防的实施

第十四章疾病的早期发现和第二级预防的实施案例•某女，48岁，某国际公司高级管理人员，硕士研究生，36岁时离异，有城镇医疗职工保险和商业保险，曾经罹患甲型病毒性肝炎，父母无慢性病史，在从事普通工作时喜欢瑜伽，游泳，但近些年因工作繁忙，运动减少，工作应酬每周五次饮酒，每次一斤以上红酒，无吸烟史，近年来体检结果：血压130/88mmHg，BMI=22，低密度脂蛋白胆固醇略高。请问：作为一名医生，如何为该女士确定适宜的筛检项目？筛检项目的检查相隔多久为宜？学习目的列举确定疾病筛检项目时需遵循的最低标准讨论确定筛检的频率学会确定一次筛检所包括的项目明确以定期健康检查取代每年全面体格检查列举实施筛检的基本程序列举并讨论异常筛检结果的处理原则列举不适宜的筛检技术本章主要内容在临床场所如何确定合适的疾病进行筛检？什么疾病应该进行筛检？如何确定筛检频率？所有对象是否都要接受同样项目和频度的检查？筛检的项目是否越全面越好？第一节疾病筛检计划的制定确定疾病筛检项目时需遵循的最低标准确定筛检的频率确定一次筛检所包括的项目以定期健康检查取代每年全面体格检查实施筛检的基本程序一、确定疾病筛检项目时需遵循的最低标准疾病方面筛检试验方面医疗保健系统伦理学方面最低标准——疾病方面所筛检的疾病或状态必须是严重的（即有较高的死亡率或发病率）。——避免出现过多假阳性结果。对于任何己限定灵敏度和特异度的检查方法，假阳性和假阴性结果的数量与目标人群中该疾病的患病率有关。该疾病为常见疾病则假阴性结果会比较多;该疾病比较少见，则假阳性结果会比较多。假设使用灵敏度和特异度均为80%的某筛检方法分别在患病率为10%和1%的1000人中开展筛检，请分别计算假阳性和假阴性结果。病例非病例合计阳性80180260阴性20720740合计1009001000患病率为10%：假阳性人数为180，假阴性人数为20患病率为10%的计算结果病例非病例合计阳性8198206阴性2792794合计109901000患病率为1%：假阳性人数为198，假阴性人数为2患病率为1%的计算结果最低标准——疾病方面对所筛检的疾病或状态的预防效果及其副作用有清楚的认识。最低标准——疾病方面清楚所筛检疾病或状态的自然史，所筛检疾病应有可识别的早期临床症状或体征，且有足够长的领先时间实施筛检。领先时间是指通过筛检试验，在慢性病自然史的早期阶段，如症状出现前，提前作出诊断，从而赢得提早治疗的时间。最低标准——筛检试验方面筛检方法或程序的灵敏度和特异度–患病人群被遗漏(假阴性)可降低筛检方法的灵敏度–健康人群被错误地认为患有疾病(假阳性)可降低筛检方法的特异度最低标准——筛检试验方面筛检方法或程序的灵敏度和特异度如果筛检方法的敏感性（灵敏度）下降，阳性预测值比例仅轻微下降，但特异性（特异度）下降，则阳性预测值下降非常明显。–阳性预测值也会随着该疾病患病率的下降而下降。检查结果阳性的人占实际患有该病的人群的比例称为阳性预测值。筛检方法的灵敏度和特异度与阳性预测值的关系假设在患病率为10%的某社区人群筛检1000人，筛检方法1的灵敏度和特异度均为90%；筛检方法2灵敏度为70%，特异度为90%；筛检方法3的灵敏度为90%，特异度为70%。请分别计算三种筛检方法在该人群的阳性预测值。筛检方法1病例数：1000Х10%=100非病例数：1000-100=900真阳性数：100Х90%=90假阳性数：900-900Х90%=90阳性预测值：90/（90+90）=50%病例非病例合计阳性9090180阴性90008109810合计1009001000灵敏度和特异度均为90%筛检方法2病例数：1000Х10%=100非病例数：1000-100=900真阳性数：100Х70%=70假阳性数：900-900Х90%=90阳性预测值：70/(70+90)=43.75%病例非病例合计阳性7090160阴性30810840合计1009001000灵敏度70%,特异度90%筛检方法3病例数：1000Х10%=100非病例数：1000-100=900真阳性数：100Х90%=90假阳性数：900-900Х70%=270阳性预测值：90/(90+270)=25%病例非病例合计阳性90270360阴性10630640合计1009001000灵敏度90%,特异度70%通过上面的实例可以看出，当筛检方法的灵敏度从90%下降到70%（特异度均为90%）时，阳性预测值从50%下降到43.75%而当特异度从90%下降到70%（灵敏度均为90%）时，阳性预测值从50%下降到25%。阳性预测值与疾病患病率的关系若使用上述筛检方法1在患病率为1/1000的目标人群中进行该病的筛检，阳性预测值为多少？病例数=1000Х1/1000=1非病例数=1000-1=999真阳性数：1Х90%=0.9假阳性数：999-999Х90%=99.9阳性预测值：0.9/(0.9+99.9)=0.89%说明在有阳性检查结果的人群中仅有0.89%会在进一步检查中发现确实患有该疾病。其他人则均为假阳性结果。最低标准——筛检试验方面筛检方法的不同灵敏度和特异性带来的不良结果：假阳性结果的后果个体将承受很大心灵创伤卫生系统要额外提供足够的设施和人力以确诊真正患有该疾病者个人、单位或保险公司要为这些服务花费买单最低标准——筛检试验方面筛检方法的不同灵敏度和特异度带来的不良结果：假阴性结果的后果给受筛检者错误的安全感可能引起医疗法律纠纷对筛检计划造成负面影响最低标准——筛检试验方面筛检方法的可接受性：–筛检方法必须是快速、简便、廉价和安全，以避免在时间、人力和金钱方面的成本过高，便于为受检者所接受，同时也不能给受检者带来任何的伤害。最低标准——筛检试验方面筛检方法的可接收性：在实施筛检时，应考虑：–是否需要特殊的设备或特殊的资源(例如:电力、水、移动运输车、接受筛检人员的运送)?–该筛检方法能否迅速实施?–人们能同意接受筛检吗?–是否有审美或文化上的障碍?–筛检费用对受筛检者而言是否能够接受?–在实施前应作什么样的宣传来克服这些障碍?最低标准——医疗保健系统方面对筛检阳性者能实行有效地追踪，以确定是否患病。在开展一项特殊疾病的筛检计划前，患病者应该已经得到有效治疗。必需治疗筛检和诊断过程发现的疑难病症者。干预措施应该易于被筛检人群接受。应该明确定义筛检的目标人群。应该明确筛检的负责人和用于判断筛检试验阳性结果的截断值，应该清楚如何使筛检结果成为受检者常用医疗保健场所的医学记录。最低标准——伦理学方面遵守尊重个人意愿、有益无害、公正等一般伦理学原则受检者“知情”有益无害原则在筛检实施的标准中有明确体现个体的预期寿命是否长于无症状患者早期筛检的获益时间公正原则要求公平、合理地对待每一个社会成员二、确定筛检的频率决定筛检频率的因素–疾病的病理特点和速度–筛检方法的灵敏度•灵敏度高，筛检的频率主要根据疾病的病理发展的速度来决定•灵敏度过低，需要增加筛检的频次二、确定筛检的频率确定筛检频率需注意的问题–疾病的危险度并不是决定筛检频率的因素，而是由筛检试验的灵敏度和疾病进展的速度决定的例如，考虑某种癌症从发生异常到无法治愈需要经10年的缓慢过程（即假定这10年任何时候检出都可得到好的治疗效果），所采用筛检方法的灵敏度为80%，如果每三年进行一次筛检。第一次的检出率为80％；第二次为剩余的80％：80%+20%Х80%=80%+16%=96％；第三次为第二次剩余的80％：96%+4%Х20%=96%+3.2%=99.2％危险度更多的是决定是否要做这项筛检，而不是筛查的频率二、确定筛检的频率确定筛检频率需注意的问题–首次筛检和以后重复实施筛检频次：•首次筛检往往都会发现很理想的效果；•检查越频繁，发现的假阳性结果越多。如一项研究对2400名40~69岁女性随访了10年。结果发现，在此期间女性平均有4次乳腺钼靶X线摄影检查和5次临床乳腺检查。将近1/3的人至少1次被判定为假阳性。主要疾病筛检的频率筛检项目建议筛检频率定期测量血压18岁以上人群，既往血压（收缩压/舒张压）130/85mmHg者：每2年测一次血压既往血压130-139/85-89mmHg：每年测一次≥140/90mmHg并确诊为高血压者：其他原因就诊者应常规测血压称量体重成年人每2年至少测量1次身高、体重和腰围胆固醇测定35~65岁的男性和45~65岁的女性每3-5年测定一次血胆固醇视敏度筛检3~4岁幼儿进行1次弱视和斜视检查65岁以上老年人进行青光眼筛检，具体筛检间隔由临床预防专业人员决定听力测试老年人定期询问和监测听力牙科检查所有人每年进行1次牙科检查和保洁子宫颈癌筛检有性生活的妇女每1~3年进行1次宫颈脱落细胞涂片检查乳腺癌筛检40岁以上妇女每年接受1次乳房临床物理检查50~75岁妇女每1~2年进行1次乳腺钼靶摄影检查直系亲属中有绝经前患乳腺癌史在40岁前应接受乳房临床物理检查结肠直肠癌筛检所有50岁以上人群每年进行1次大便隐血试验或每5年乙状结肠镜检查三、确定一次筛检所包括的项目在同一时间、同一受检者用多项筛检方法来筛检多种疾病，不一定提高筛检工作的效率–在老年受试人群中的多项筛检，可能使受检者的花费用于不必要的检查–多项筛检产生较多的假阳性结果，使很多受检者花费更多的经费进行后续检查三、确定一次筛检所包括的项目采用一组独立试验的筛检每1例非患者，至少一项筛检试验产生1例假阳性结果的概率，计算公式为：•1－(1－)n•为假阳性率，n是所作筛检试验数。实施筛检试验数与至少有1例假阳性者概率的相关性实施筛检试验数*至少有1例假阳性者的概率(%)＃15.029.8418.5522.61040.12064.22572.3*假定筛检试验测量的数值不同（即各筛检试验是独立的）＃根据每一项试验有5%的假阳性率计算的百分比四、以定期健康检查取代每年全面体格检查年度全面体查（annualcompletephysicalexamination，ACPE）是指每年一次为服务对象进行全面的身体健康检查，以便早发现疾病进行早治疗。定期健康检查（periodhealthexamination）：按照上述确定疾病筛检项目和筛检频率的原则，根据求医者的性别和年龄，科学地制定出个性化疾病筛检方案，形成一个针对特定疾病应间隔多长时间检查一次的健康维护计划（见第九章）。五、实施筛检的基本程序遵循筛检原则：见第六章做好检查前准备掌握检查方法提供健康咨询：第一级和第二级预防筛检异常的处理：见第二节了解并向受检者介绍筛检的不良作用：包括心理和生理上的掌握各种筛检方法的正确性和可靠性，并向受检者解释清楚注意事项：向受检者简介筛检过程中应注意的问题第二节异常筛检结果的处理原则发现异常筛检结果临床医生在为受检者进行体检或开具有关检查时，就应告知其这些筛检报告的重要性，并建立相关的复诊或随访机制。第二节异常筛检结果的处理原则可能需要的进一步检查在选择最佳的检查方法时应考虑检查的准确性和有效性。–在任何诊断过程中，应根据反映疾病的病理生理过程,有逻辑、有计划地来选择应做的检查,而不是越多越好。第二节异常筛检结果的处理原则可能需要的治疗方案–合适的干预措施和处理有赖于诊断，但对治疗方案的选择应依据该措施的有效性和患者的偏好进行——应有患者的参与。–对病人进行适当的教育第二节异常筛检结果的处理原则转诊、专家咨询和会诊疑难病例：转诊至相应的上级医疗机构进行进一步检查、诊断与治疗向有关专家咨询可申请组织会诊第二节异常筛检结果的处理原则随访：包括–阶段性的病史采集和体检–必要时可进行血液化验、影象学检查和其它诊断措施第二节异常筛检结果的处理原则健康教育：–让人们认识到疾病筛检的重要和必要性，提高一级预防和二级预防的效果第三节不适宜的筛检技术血液检查：–常出现错误结果–异常结果没有重要的临床意义–没有证据表明早期诊断能明显改善临床预后