常温胸腹主动脉替换

常温非体外循环全胸腹主动脉替换术孙立忠首都医科大学附属北京安贞医院北京市主动脉疾病诊疗研究中心背景资料CrawfordⅡ型胸腹主动脉瘤（Thoracoabdominalaorticaneurysm，TAAA）手术难度大并发症多死亡率高医生和患者的噩梦未经治疗患者2年生存率24%国内既往治疗方法深低温停循环国外治疗方法左心转流法深低温停循环法背景资料本图引自CardiologyClinics1999；17（4）：751-765平均术后早期死亡率：19%平均截瘫发生率：8.2%DeBakey早期手术方式（1958）设计了新的四分支血管常温非体外循环全胸腹主动脉替换术（2009）背景资料本图引自：JThoracSurg1958Sep;36(3):393-420.手术方法体位切口插管（左股静脉，输血用）材料（四分支血管）第一步：建立降主动脉→双侧髂动脉旁路循环吻合口顺序：双侧髂动脉→降主动脉近端红色箭头示旁路循环血流方向手术方法第二步：重建肋间动脉恢复脊髓血供手术方法第三步：重建内脏血管完成手术手术方法对象与方法2009.2~2010.12资料项目N百分率（%）性别（例）男女年龄（岁，范围）病理类型（例数）慢性主动脉夹层真性动脉瘤Marfan综合征二次或多次手术（例）Bentall手术主动脉弓替换+支架象鼻手术胸主动脉替换主动脉腔内介入治疗冠脉搭桥3次主动脉手术术前合并症（例）高血压冠心病糖尿病吸烟下肢缺血动脉瘤最大直径（mm，范围）18941.85±10.11（23～61）198510645111103111163.07±11.05（49~89）66.6733.3370.3729.6318.5237.0422.2214.8118.523.703.703.7037.0411.113.7040.743.70患者术前资料（共41例患者行全胸腹主动脉替换，常温27例）对象与方法临床资料定义：术后早期死亡率（术后30天+住院死亡）迟发性截瘫（延迟出现的截瘫）呼吸系统并发症（呼吸机使用时间48小时）肾功能不全/肾衰（血肌酐术前两倍/透析）手术资料资料项目N（―Χ±s，范围）手术时间（小时）降主动脉阻断时间（分钟）脊髓缺血时间（分钟）内脏缺血时间（分钟）气管插管时间（小时）ICU治疗时间（天）红细胞（U）血浆（L）血小板（U）8.78±1.60（6~12）13.78±3.77（8~21）19.19±3.93（12~29）25.19±5.88（15~39）24.62±21.70（7~110）1.84±1.29（1~6）23.61±15.63（6~60）2.64±2.18（0.6~11）2.52±1.34（1~7）治疗效果2并发症人数（n）百分比（%）术中死亡弥漫性脑病*脊髓损伤呼吸系统并发症肾功能不全二次开胸止血切口延迟愈合新发主动脉A型夹层112311213.7%3.857.6911.543.853.857.693.85*一过性脑病讨论手术适应证CrawfordⅡ和CrawfordⅢ胸腹主动脉瘤可以建立降主动脉→双侧髂动脉旁路循环可以分段阻断瘤体遗传性结缔组织疾病导致的TAAA手术禁忌证严重的心瓣膜疾病或冠心病无法建立旁路循环瘤体过于巨大，无法阻断无法承受手术的高龄患者优点旁路循环+分段停循环→脏器缺血时间短避免长时间体外循环的缺点术后早期死亡率↓（3.7%vs7.94%）大脑并发症↓（3.85%vs9.52%）呼吸系统并发症↓（11.54%vs25.4%）与本医疗组既往深低温停循环数据比较讨论讨论TAAA手术中的脊髓保护肋间动脉重建（重要）辅助治疗措施诱发电位脑脊液引流药物低温动脉管法肋间动脉重建补片法肋间动脉重建结论常温非体外循环全胸腹主动脉替换术安全、有效