置管溶栓术的护理概要

下肢动脉置管溶栓术的护理汇报人：张甜甜科室：肝胆胰血管外科目录病史汇报护理体检疾病相关知识介绍术前护理问题及措施术后护理问题及措施健康教育新进展教学目标1、了解动脉置管溶栓术的手术过程。2、掌握动脉置管溶栓术的围手术期护理。3、掌握动脉置管溶栓术后的健康指导病史汇报患者：张克武，性别：男，年龄：48岁，床号：28床，住院号：201408470，入院时间：2014-3-30患者系“左下肢间歇性跛行50天”，门诊拟“左下肢动脉缺血”收住我科。入院时T:36.3℃P:78次/分R：19次/分BP：106/60mmHg查体:左侧足部皮温低，左股动脉搏动可触及，左腘动脉搏动弱，左足背动脉未满意触及。辅助检查：①3.31腹主动脉及下肢CT提示：左侧股动脉下端、腘动脉闭塞，局部侧肢循环形成。左小腿血流减慢。②3.31X线报告示：右侧多发陈旧性肋骨骨折；右侧锁骨陈旧性骨折。③心电图：窦缓。（58次/分）病史汇报实验室检查（术前）:3.31凝血示：凝血酶原时间14.8s↑（8.0-12）国际标准化比值1.26↑（0.7-1.1）凝血酶原百分比活动度66.0%↓（74.0-132.0）活化部分凝血酶原时间41.7s↑（23.0-39.0）纤维蛋白原3.19g/l（1.8-4.40）D-二聚体0.23ug/ml(0.00-0.60)4.09生化检查示：白蛋白36.0g/l↓病史汇报实验室检查(术后)：日期/时间APPTFIGD-二聚体4.921:0998.51.920.834.1001:0648.91.681.284.1013:4484.171.838.44.1104:5758.52.533.994.1120:4040.22.595.164.1300:2631.41.581.024.1609:2541.71.410.57病史汇报3.30.医嘱予依诺肝素钠抗凝，前列地尔扩管、盐酸川芎嗪、丹红活血药物应用。4.4医嘱予纤溶酶溶栓药物应用。手术：4.9日下午患者在局麻下行左下肢造影+左侧股浅动脉置管溶栓术，术后诊断：左下肢股浅动脉血栓形成，左下肢血栓闭塞性脉管炎。心电监护示：P:69次/分R:19次/分SPO2:100%BP:126/69mmHg。术后治疗：遵医嘱给予动脉溶栓导管接尿激酶泵6ml/h泵入,遵医嘱予肝素钠2ml/h鞘内泵入治疗，Q4H监测凝血。并予引流管：保留导尿管一根，引流出淡黄色液体，予妥善固定、保持通畅。穿刺点沙袋加压，观察患肢皮温皮色及动脉搏动情况。病史汇报4.922:23患者诉患肢疼痛，通知医生，医嘱予盐酸哌替啶100mg肌肉注射，后缓解。术后多次使用地佐辛止痛。4.1013:44患者APPT84.17s，达危机值，医嘱予调节尿激酶速度12ml/h，肝素泵速度2.5ml/h.4.11行股动脉造影：提示血栓较前长度减少约1/3，再次置溶栓导管至血栓远端继续予抗凝、溶栓、扩张动脉治疗。予停用心电监护。4.12予拔除动脉溶栓导管和鞘管，外周持续普通肝素抗凝，动态监测APPT，调节用量及加用华法林口服。4.13予华法林口服。4.14.予拔除导尿管。4.15.B超下回纳穿此处血肿，予加压包扎。4.17.患者出院。护理体检疾病知识介绍下肢缺血性病变包括一系列疾病，常见的有下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病性肢体动脉闭塞症（糖尿病足）及血栓闭塞性脉管炎以及因血栓而导致的动脉闭塞等。共同特征是下肢中小动脉狭窄或闭塞引起肢体的供血不足，最终可引起肢体的缺血、坏疽、有的需要截肢处理，给患者造成极大痛苦。疾病知识介绍凡可以导致下肢缺血的疾病总称为下肢缺血性疾病，这些疾病共同的特点是：它们都有下肢缺血的表现及体征：轻度缺血可表现为间歇性跛行，患肢皮肤温度低，发凉怕冷。中重度缺血可出现患肢持续性疼痛，皮肤温度变得更加冰凉，皮肤颜色由苍白逐渐变青紫，甚至发黑坏死，患者的疼痛往往难以忍受，在寒冷及活动后更加剧烈。如不及时治疗将会导致截肢的后果，甚至危及生命。这类疾病目前主要包括动脉粥样硬化导致的血管闭塞、因糖尿病导致的动脉闭塞、因动脉炎导致动脉闭塞以及因血栓而导致的动脉闭塞。疾病知识介绍动脉粥样硬化病因动脉栓塞血栓形成疾病知识介绍临床表现123•疼痛。突然发生剧烈的患肢疼痛，为最早出现的症状。部分病人仅感酸痛或呈钝痛，少数病人疼痛并不明显，而是感觉丧失与麻木。肢体远端疼痛是最为剧烈，活动时产痛加重，因而使活动受限。•间歇性跛行。间歇性跛行就是病人在不走路的时候没有明显的不适，但一走路患病下肢就会出现酸胀不适感，以致不得不停下来休息，休息一段时间后这种不适感消失，又可以继续走路。•皮色苍白。动脉栓塞后，由于组织缺血，皮肤乳头层下静脉丛血液排空，皮肤呈蜡样苍白。若皮下浅血管仍有少量血液存留，亦可出现青紫色斑块及条纹，病久发生坏死呈紫黑色，以手足远端明显。临床表现4•皮温降低。皮肤温度明显降低，触之冰凉，受累肢体皮温降低比栓塞部位低一个关节面，越远降低越明显，而且界限清楚。5•动脉搏动减弱或消失。栓塞动脉处常有压痛，其远端脉搏减弱或消失。栓塞肢体严重缺血4-6个小时，即可发生坏死。疾病知识介绍疾病知识介绍手术方法：在动脉造影下穿刺患肢股浅动脉，置入5F血管鞘，超滑导丝引导下置入溶栓导管，造影显示血栓范围自膝关节上10cm至腘动脉远端分叉处全程血栓形成，全身予普通肝素3750万单位，根据血栓长度选择30cm的溶栓导管至腘动脉远端分叉处，并使侧孔段位于血栓内，溶栓导管内注入尿激酶10万单位溶栓治疗。血栓位于腘动脉以上者采用患肢对侧股动脉逆行穿刺。4.溶栓结束后拔除溶栓导管，根据血管有无残余狭窄再行球囊扩张或支架植入，所有介入操作结束后拔除血管鞘，继续全身肝素化并逐渐改华发林口服抗凝，持续3~6个月。疾病知识介绍严密监测患者APPT、FIG、D-二聚体3.治疗过程中如果出现临床症状明显改善（如动脉搏动恢复）或明显恶化则立刻行动脉造影；若出现大的出血并发症（颅内出血，严重的消化道或泌尿道出血等）或者溶栓时间超过5天，则溶栓中止。2.24小时候再次造影观察溶栓效果，提示血栓较前长度减少约1/3，再次置溶栓导管至血栓远端继续予抗凝、溶栓、扩张动脉治疗。1.溶栓导管末端连接微量泵，持续推注尿激酶，剂量80~100万单位/日持续灌注，同时全身肝素化，并定期检测APTT、FIG，将APTT维持在40-55秒之间，FIG维持在1.2以下、D-二聚体越大越好。术后观察：术前诊断术前护理诊断1.舒适的改变：疼痛2.潜在并发症：出血3.知识缺乏3.30P1:舒适的改变：疼痛I:1.观察患肢疼痛的性质、程度；2.遵医嘱予扩管药物应用。3.协助患者取舒适卧位（头高脚底位）；4.嘱患者患肢注意保暖，避免冷热敷；5.加强心理护理。4.9O:患者行手术治疗，患者主诉疼痛可耐受。3.30PC：出血I:1.观察患者皮肤巩膜有无出血点；2.在治疗期间应尽量避免各种创伤性操作，穿刺后延长压迫时间；3.嘱患者使用软毛牙刷；4.定时监测病人凝血酶(PT)及部分活化凝血酶时间。4.9O:患者行手术治疗，未发生出血。3.30P2知识缺乏I:1.向患者解释疾病发生的原因及观察重点；2.向患者解释诊断性检查的注意事项及目的；3.向患者解释各项治疗的意义；4.2O:患者掌握疾病相关知识。术前护理措施术前护理措施1.心理护理：下肢动脉缺血的病人大多有肢体疼痛、麻木、肿胀等不适，须卧床休息，活动的受限、对所患疾病的不了解以及对治疗结果的担心，使得病人处于焦虑不安的状态。所以多和病人沟通，了解其思想动态，及时提供有关疾病及治疗的信息，对症处理疼痛等不适，可以减轻以至消除病人的不良情绪反应。术前护理措施2.病情观察：卧床休息，抬高床头15～20cm。观察患肢皮温、皮色及足背动脉搏动情况，嘱患者患肢注意保暖，鼓励吸烟患者戒烟，完成各项实验室检查，还要对患者的双下肢足背动脉搏动位置进行标识，以便术中术后易于观察触摸，进行对比，观察疗效。缺血较严重的患者嘱其患肢下垂，并遵医嘱给予有效的止痛剂，以改善症状。细心、迅速完成介入手术前准备工作。做好常规备皮，禁饮食。术后诊断术后护理诊断1.舒适度改变-疼痛2.导管滑脱危险3.自理缺陷4.PC:出血5.PC:血栓形成6.知识缺乏7.皮疹4.9P1:舒适的改变：疼痛I:1.观察患者疼痛部位、程度及性质，及时报告医生；2.遵医嘱予杜冷丁、地佐辛应用；3.予心理安慰，指导家属予亲情支持。4.15O:患者疼痛主诉。4.9P2：管道滑脱风险（管道滑脱风险因素评分：3分）I：1.妥善固定，保持管道通畅；2.观察并记录引流液的色、质、量；3.严格无菌操作，预防逆行感染；4.引流管周围皮肤护理；4.14O:管道均已拔除。未发生管道滑脱。4.9P3：自理缺陷（日常生活功能评分：60分）I：1.及时巡视病房，了解患者所需；2.“四送”至床头，满足患者所需；3.每日床上擦洗、口腔护理Bid，会阴擦洗Bid及时更换衣物。4.14O:患者生活完全自理（日常生活功能评分：60分）4.9PC：出血I:1.观察穿刺点渗血情况，观察患者皮肤巩膜有无出血点、及大小便颜色；2.严格遵医嘱用药，定时监测病人凝血酶(PT)及部分活化凝血酶时间；3.嘱患者使用软毛牙刷；4.在治疗期间应尽量避免各种创伤性操作，穿刺后延长压迫时间；4.17O:患者今日出院，未发生用药后出血。4.9PC：血栓形成I:1.观察患肢皮温皮色及足背动脉搏动情况；2.严格遵医嘱用药，定时监测病人凝血酶(PT)及部分活化凝血酶时间；3.指导患者行患肢肌肉等长收缩功能锻炼；4.17O:患者今日出院，未诊出新的血栓形成。4.9P4知识缺乏—缺乏术后疾病知识I:1.向患者解释手术名称及方式；2.告知患者疾病术后注意事项、观察要点;3.告知患者特殊药物的作用及副作用。4.15O:患者掌握疾病术后相关知识。4.13P5皮疹I:1.观察患者皮疹情况及时通知医生；2.遵医嘱予炉甘石洗剂、地塞米松药物使用；3.嘱患者勿搔抓皮肤；4.保持皮肤清洁干燥。4.15O:患者皮疹消退。术后护理措施术后护理措施1.一般护理：局麻术后护理常规，给予吸氧，改善组织缺氧。2.观察生命体征：监测生命体征术后予心电监护密切观察血压、脉搏、呼吸及血压的变化，高龄患者及有心脏病者严密观察心率、心律和血压的变化，发现异常及时通知医师。3.穿刺点及导管护理术后返回病房后患者取平卧位及穿刺侧肢体制动，股动脉穿刺点给予加压包扎，嘱患者穿刺侧肢体伸直勿弯曲，防止动脉鞘管脱落、打折，保持导管输入药物通畅。由于患者术中均给予全身肝素化，因此术后观察患者有无出血倾向十分重要，严密观察穿刺口有无渗血，如有少量渗血，可予沙袋压迫，如渗血较多，需重新压迫包扎。身体过度活动，有溶栓导管从导管鞘中脱出、穿刺点周围渗血及导管与输液管脱开出血的危险。术后护理措施4.留置溶栓导管的护理：留置溶栓导管一般保留3至10天，以肝素盐水缓慢持续滴注保持其通常。动脉置管溶栓，要用软袋盐水加肝素以加压袋加压输入。加压袋的压力维持在200—300mmgh间，尽量使肝素盐水持续缓慢滴注，一般为8一lO滴／分，注意加压袋压力的维持及输液速度的调节，防止过慢导致导管堵塞或者过快而输入过多的盐水及肝素。如果导管发生堵塞，用注射器抽吸出堵塞的血块，不可将血块推入血管，防止引起新的血栓。若注射器抽吸未通畅，应在数字减影机下行溶栓而恢复通畅。术后护理措施5.溶栓药物的应用和出血的观察：溶栓药物均采用尿激酶，每日80-100万单位，加入盐水由输液泵快速泵入。应用输液泵既可提供压力又可保证尿激酶输入速度的均匀及时间的准确。由于尿激酶溶解后易失活，所以要做到现配现用。溶栓扩管药物由导管输入，其他药物应另外建立静脉通路输入。溶栓期间使用尿激酶、肝素及口服抗凝药等，使机体呈低凝状态，易出现内出血及皮下出血。因此，在治疗期间应尽量避免各种创伤性操作，集中采血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部压迫5分钟，动脉穿刺后压迫10一15分钟。定时监测病人凝血酶(PT)及部分活化凝血活酶时间(Ar,rr)，PT正常值2．5倍，AFIT90s时，即停止溶栓。密切观察病人有无血尿、咯血、