HFMEA实战案例

糖尿病为慢性终身性疾病，目前，该病大多采取饮食控制、口服降糖药物及注射胰岛素的综合疗法。而胰岛素注射是糖尿病治疗的主要方法，患者需较长时间或终身使用。糖尿病住院患者皮下注射胰岛素流程包括：医嘱下达、医嘱查对、中心药房取药、病区护士储存、注射胰岛素、注射后的护理等环节。由于整个环节流程较多，加之糖尿病患者治疗的长期性，所以在使用过程中，易导致各种不安全因素，造成胰岛素使用不当。本研究自２０１5年１1～12月应用失效模式及效应分析（ＦＭＥＡ）对糖尿病患者住院期间注射胰岛素流程进行了分析优化。寻找可能导致差错的环节及原因，提出优化的制度和措施，追踪整改的效果，使糖尿病住院患者注射胰岛素流程不断完善并得到持续改进。结果系统性改进各关键流程后，失效模式的危机值及注射胰岛素缺陷发生率得到明显下降。HealthcareFMEA工作单一步骤1：选择需要检视的流程。（阐述理由并明确界定该流程的范围）本失效模式与效应分析着眼于对糖尿病患者胰岛素注射安全管理的应用的流程。流程范围：自主治医师床边诊断胰岛素治疗到患者注射胰岛素完毕。本流程属于高风险流程：1、一旦发生错误，可危及患者安全及生命。2、等级医院评审标准中对高危药品使用管理有严格要求。检核以下条件：□警讯事件显示该事件会危及病人安全∨内部异常事件报告显示经常发生或高严重度□外部的资料显示该事件经常发生或高严重度□欲导入一个新系统或新流程其他无步骤2：组成团队FMEA团队名称晨曦团队开始日期2015-10-25预定结束日期2015-12-15团员名单1赵鹏5孟丽丽2吴艳春6姚凤霞3闫瑞英7赵小杰4马欣组长康玮副院长负责记录人员于宁步骤3绘制流程图医嘱班处理医嘱药师调剂护理人员取药医生开具医嘱护理人员给药ABCDE医生开具医嘱次流程AA1:主治医师查房A2:住院医师开具电子医嘱A3:住院医师确认并提交A1-1:告知住院医师并记录BB电脑显示新医嘱处理医嘱核对是否有误否是医生重新开具医嘱A2转抄执行单提交医嘱CB1B2B3B4B5医嘱班护士处理医嘱次流程图药师调剂次流程图CC1:药师打印取药单C2:按取药单摆药C3:通知病房护士领药DC2-1:双人核对C2-2:取药C2-3:再次双人核对并签字护士领药次流程图DD1:接到领药通知D2:护士取药D3:药物取回ED2-1:核对给药单D2-2：核对药物D2-3：双方确认D3-2:装注射装置、贴床号、姓名D3-1:放冰箱、贴床号、姓名D3-3:固定位置放置D3-4:发现非本科室药物退回药房E护士给药次流程图E1:核对执行单E2:取药E3:注射E4:物品处理E5:观察疗效E2-1:双人查对E2-2:取药E3-1:核对胰岛素类型和注射剂量、注射时间及患者身份E3-2:预混胰岛素需充分混匀E3-3:安装胰岛素注射笔用针头E3-4:检查注射部位及消毒E3-5:根据胰岛素注射笔用针头的长度明确进针角度E3-6:抽取相应胰岛素剂量E3-7:胰岛素注射E6:健康宣教1.流程步骤A1主治医生查房告知住院医师并记录2.可能失效模式理解错误3.造成失效的原因专业知识欠缺查房不专心上级医师表达不明确4.严重程度4435.发生频率2116.严重指数8437.决策（行动或停止）行动停止停止8.行动（排除、控制、接受）控制9.描述所采取的行动内涵专业知识学习10.成效量测专业考试11.负责人赵鹏12.管理阶层是否同意该措施YESHealthcareFMEA工作单1.流程步骤A1主治医生查房告知住院医师并记录2.可能失效模式记录错误3.造成失效的原因没听清书写不清楚写错名称4.严重程度3325.发生频率2216.严重指数6627.决策（行动或停止）停止停止停止8.行动（排除、控制、接受）9.描述所采取的行动内涵10.成效量测11.负责人12.管理阶层是否同意该措施HealthcareFMEA工作单1.流程步骤A3住院医师开具电子医嘱2.可能失效模式医嘱错误（包括药名，剂量、给药时间、途径）3.造成失效的原因对患者病情不熟悉医生工作不认真专业知识欠缺未理解上级医师医嘱4.严重程度34435.发生频率22226.严重指数68867.决策（行动或停止）停止行动行动停止8.行动（排除、控制、接受）控制控制9.描述所采取的行动内涵上级医师督查专业知识学习10.成效量测错误医嘱数量专业考试11.负责人赵鹏赵鹏12.管理阶层是否同意该措施YESYESHealthcareFMEA工作单1.流程步骤B2护士处理医嘱2.可能失效模式核对错误3.造成失效的原因专业知识欠缺未核对工作不认真4.严重程度4445.发生频率2116.严重指数8447.决策（行动或停止）行动行动停止8.行动（排除、控制、接受）控制控制9.描述所采取的行动内涵专业知识学习双人核对10.成效量测专业考试错误医嘱数量11.负责人赵晓杰赵晓杰12.管理阶层是否同意该措施YESYESHealthcareFMEA工作单1.流程步骤B2护士处理医嘱2.可能失效模式转抄医嘱错误3.造成失效的原因字迹潦草抄写不完整药名用简称书写错误4.严重程度43345.发生频率31216.严重指数123647.决策（行动或停止）行动停止停止停止8.行动（排除、控制、接受）控制9.描述所采取的行动内涵书面要求10.成效量测转抄医嘱错误数11.负责人马欣12.管理阶层是否同意该措施YESHealthcareFMEA工作单1.流程步骤C2药师调剂按取药单摆药2.可能失效模式取药错误3.造成失效的原因未核对责任心差药名相似包装相似4.严重程度43335.发生频率11336.严重指数43997.决策（行动或停止）停止停止行动行动8.行动（排除、控制、接受）控制控制9.描述所采取的行动内涵不同标识、分别放置颜色标识、固定放置10.成效量测取错药品数量取错药品数量11.负责人姚凤霞姚凤霞12.管理阶层是否同意该措施YESYESHealthcareFMEA工作单1.流程步骤C2药师调剂按取药单摆药2.可能失效模式取药错误（2）3.造成失效的原因超过药品有效期一种药品多个厂家4.严重程度435.发生频率136.严重指数497.决策（行动或停止）行动行动8.行动（排除、控制、接受）控制控制9.描述所采取的行动内涵登记在册、按效期摆放、先放先用按厂家分别放置10.成效量测超过药品数量发错药品数量11.负责人姚凤霞姚凤霞12.管理阶层是否同意该措施YESYESHealthcareFMEA工作单1.流程步骤D2护士取药2.可能失效模式取药错误3.造成失效的原因未核对清单未核对药品未双人核对4.严重程度2325.发生频率1116.严重指数2327.决策（行动或停止）停止停止停止8.行动（排除、控制、接受）9.描述所采取的行动内涵10.成效量测11.负责人12.管理阶层是否同意该措施HealthcareFMEA工作单1.流程步骤D3-2护士装注射装置、贴床号、姓名2.可能失效模式装错胰岛素笔芯3.造成失效的原因责任心差种类不清楚未认真查对注意力不集中外观相似4.严重程度344345.发生频率132116.严重指数3128347.决策（行动或停止）停止行动行动停止行动8.行动（排除、控制、接受）排除控制控制9.描述所采取的行动内涵专项培训双人核对使用不同颜色标识10.成效量测专项考试装错数量专项考试11.负责人孟丽丽孟丽丽孟丽丽12.管理阶层是否同意该措施YESYESYESHealthcareFMEA工作单1.流程步骤E2-2取药2.可能失效模式取错胰岛素类型3.造成失效的原因位置混乱标识不清楚知识欠缺4.严重程度3435.发生频率3226.严重指数9867.决策（行动或停止）行动行动停止8.行动（排除、控制、接受）控制控制9.描述所采取的行动内涵固定位置、明确标识启用不同颜色标识、色彩鲜明10.成效量测抽查放错位置数量抽查标识不清数量11.负责人闫瑞英闫瑞英12.管理阶层是否同意该措施YESYESHealthcareFMEA工作单1.流程步骤E3胰岛素注射流程2.可能失效模式注射胰岛素技术欠规范3.造成失效的原因护士缺乏基础知识注射技术不熟练护士年资低4.严重程度4335.发生频率2326.严重指数8967.决策（行动或停止）行动行动停止8.行动（排除、控制、接受）控制控制9.描述所采取的行动内涵基本知识培训专项技术练习10.成效量测考试结果考试结果11.负责人闫瑞英闫瑞英12.管理阶层是否同意该措施YESYESHealthcareFMEA工作单1.流程步骤E3胰岛素注射流程2.可能失效模式病人配合程度欠佳3.造成失效的原因病人外出依从性差病人不重视4.严重程度2435.发生频率1116.严重指数2437.决策（行动或停止）停止停止停止8.行动（排除、控制、接受）9.描述所采取的行动内涵10.成效量测11.负责人12.管理阶层是否同意该措施HealthcareFMEA工作单HealthcareFMEA工作单1.流程步骤E3-1核对胰岛素类型和注射剂量、注射时间及患者身份2.可能失效模式给药时间错误或漏给药3.造成失效的原因医嘱转抄错误患者未在责任心差4.严重程度4345.发生频率1116.严重指数4347.决策（行动或停止）停止停止行动8.行动（排除、控制、接受）控制9.描述所采取的行动内涵双人核对10.成效量测是否按时给药患者11.负责人吴艳春12.管理阶层是否同意该措施YESHealthcareFMEA工作单1.流程步骤E3-1核对胰岛素类型和注射剂量、注射时间及患者身份2.可能失效模式打错胰岛素种类3.造成失效的原因胰岛素笔装错未查对护士分不清4.严重程度4445.发生频率1116.严重指数4447.决策（行动或停止）行动停止行动8.行动（排除、控制、接受）控制控制9.描述所采取的行动内涵双人安装、双人核对专项培训、单独考核10.成效量测抽查胰岛素笔安装错误数量专项考核掌握率11.负责人吴艳春吴艳春12.管理阶层是否同意该措施YESYES1.流程步骤E3-1核对胰岛素类型和注射剂量、注射时间及患者身份2.可能失效模式疏忽病人身份查对3.造成失效的原因患者粗心工作量大环境嘈杂精神不集中4.严重程度43225.发生频率11116.严重指数43227.决策（行动或停止）停止停止停止停止8.行动（排除、控制、接受）9.描述所采取的行动内涵10.成效量测11.负责人12.管理阶层是否同意该措施HealthcareFMEA工作单1.流程步骤E3-6抽取相应胰岛素剂量2.可能失效模式抽取胰岛素剂量错误3.造成失效的原因误差粗心计算错误4.严重程度3345.发生频率2116.严重指数6347.决策（行动或停止）停止停止停止8.行动（排除、控制、接受）9.描述所采取的行动内涵10.成效量测11.负责人12.管理阶层是否同意该措施HealthcareFMEA工作单1.流程步骤E6注射后健康教育2.可能失效模式给药后健康教育不到位3.造成失效的原因护士专科知识掌握不全面工作量大，缺乏时间责任心差4.严重程度3335.发生频率3316.严重指数9937.决策（行动或停止）行动行动停止8.行动（排除、控制、接受）控制排除9.描述所采取的行动内涵专科知识培训增加护士配比，重新安排时间10.成效量测考试患者健康知识知晓率11.负责人吴艳春吴艳春12.管理阶层是否同意该措施YESYESHealthcareFMEA工作单主治医师专业知识欠缺是否会造成系统相当大的危害？（危害指数8）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行HFMEA步骤5住院医师查房不专心是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行HFMEA步骤5主治医师工作不认真是否会造成系统相当大的危害？（危害指数8）否是否为整体流