腰椎穿刺

腰椎穿刺术（腰穿）神经科黄流清广泛使用的常规技术神经科麻醉科感染科骨科血液科脑外科其他内容1.适应证、禁忌证和并发症2.规范操作过程3.脑脊液检查•硬脊膜:硬脑膜相续,下端包绕终丝连于尾骨•蛛网膜:蛛网膜下隙与颅内相通，脊神经根、脑脊液可经此隙进行穿刺、麻醉•软脊膜:脊髓表面一、蛛网膜下腔•终池•L1-S2二、脊柱结构侧脑室脉络丛室间孔第三脑室中脑水管第四脑室脊髓中央管正中、外侧孔蛛网膜下隙蛛网膜粒上矢状窦硬脑膜窦颈内静脉脑脊液循环脑脊液性状总量：130-150ml，0.3-0.5ml/min，循环3次/d压力：成人70－200，儿童50－100mmH2O5ml下降25mm呼吸被动10-20成分：无色清晰透明,与血浆不同，改变意义细胞:0-5×106/L＞9×106/L异常,单核为主蛋白：定性（-）.015-0.45g/L糖:1/2-1/32.5-4.4mmol/L＜2.25异常Cl-120-130mmol/L•保护：免受外力震荡损伤•调节颅内压力：•提供营养物质并运出其代谢产物•调节碱贮量，pH7.31～7.34•转运生物胺类物质，参与神经内分泌调节脑脊液功能腰穿适应证检查–脑脊液检查（CNS感染、血管病）–测压动力学检查（颅压、流动性）–脑、椎管造影等治疗–引流刺激性物质：如脑挫伤、蛛血和颅手术后血液，脓液等–注入药物：如抗生素、抗肿瘤药–注入NS治疗低颅内压，蛛血剧烈头痛无效，放脑脊液缓解症状–麻醉：椎管内麻醉方法蛛网膜下腔阻滞（腰麻）：腰穿术，麻醉平面调节剂量、比重、穿刺间隙、体位、注药速度硬膜外阻滞：硬膜外穿刺术，判断穿刺成功阻力消失/毛细管负压，平面调节药物容积、穿刺间隙、导管方向、注药方式骶管阻滞腰穿禁忌证颅内（尤其后颅窝）占位病变严重颅高压、眼底水肿和脑疝迹象者脊髓压迫症功能临近完全丧失穿刺部位皮肤、软组织或脊椎有感染者严重败血症、出血倾向（包括血小板＜5万），极度衰弱或危重休克病人不合作者视乳头水肿低颅压头痛：最常见，原因和特征脑疝形成神经根痛：其他少见：尿潴留、马尾综合征、粘连性蛛网膜炎、感染（化脓性脑脊膜炎）脑脊液漏腰穿并发症内容1.适应证、禁忌证和并发症2.规范操作过程3.脑脊液检查准备器械设备助手一人麻醉药：锯好口罩帽子，消毒手套2双，胶布腰穿包1个穿刺部位与体位医患配合，知情同意体位：侧卧硬板床，脊部与床板垂直，头向胸部弯曲，双手抱膝贴近腹部，使脊椎后弯，增宽椎间隙洗手：穿刺点：常用L3/4（髂骨后棘连线）其次L4/5，2/3消毒：顺序和范围戴手套，局麻麻醉缓慢进针4-5cm（儿童2-3cm），硬脊膜突破感退针芯要慢，压腹试验测压：放松，呼吸波动留取标本：3管测压，退针，结束试验腰穿术后护理•去枕平卧4-6h，过早起床低颅压头痛•脑脊液约150ml，少量检查对健康无害•头痛，多补充水分，可静滴NS及腰穿注入•保护局部，穿刺针眼敷料防止潮湿、污染，24h内不宜沐浴，发免引起局部或椎管、颅内感染•记录脑脊液量、颜色、性质及测压，将采集标本立即送化验，以免影响检查结果内容1.适应证、禁忌证和并发症2.规范操作过程3.脑脊液检查常规检查标本1ml，2h内检验•颜色和透明度：无色清晰透明•Pandy实验（潘氏）：蛋白定性•细胞记数和分类：0-5106/L常规检查异常•红色：穿刺伤或出血性病变。3管法，RBC计数依次减少，离心后上清渐透明。后者计数无差别，上清淡红色或黄色•黄色：陈旧蛛血、椎管梗阻、化脑结脑、重症黄疸•灰/白色：化脑，WBC增加•褐/黑色：脑膜黑色瘤•浑浊:含细胞、细菌真菌阿米巴、蛋白质等,结脑毛玻璃样轻度浑浊,病脑、梅毒、乙脑等细胞数轻度增加可呈透明外观凝固性：正常静置不形成薄膜、凝块或沉淀物。化脑:静置1～2h凝块或沉淀物；结脑静置12～24h后表面有纤细网膜形成，蛛网膜下腔梗阻呈黄色胶胨状细胞增多：1.感染（化脑达数千以上，中性粒为主，结脑中度增加不超过500，中性粒、淋巴及浆细胞同时存在是特征，病脑轻度增加为数十，淋巴为主，隐脑：中度增加，淋巴为主）肿瘤可正常或稍高，淋巴为主，找肿瘤细胞，脑室和蛛血：均匀血性，可见各种白血胞，仍以中性粒为主，2～3天可铁血黄素吞噬细胞，寄生虫病细胞升高，嗜酸性粒为主•蛋白质：不到血浆1％，主要为清蛋白，含量随增龄增加升高。提示血脑屏障通透性增加或脑脊液循环障碍•葡萄糖：血糖50～80％，与血糖、血脑屏障通透性及酵解程度有关。2.5～4.4mmol/L•氯化物：血浆1.2－1.3倍，含量受脑脊液自身理化性质、血浆氯化物含量及pH值影响，120～130mmol/L生化检查蛋白质糖氯化物正常20―4045―80700－600化脑100―500更高↓↓结脑100―200更高病脑+―100+或±隐脑―500↓±脑脓肿―500+±蛛下血―生化检查异常乳酸测定1）出血性疾病：如蛛血，红细胞无氧酵解使乳酸增高且与出血时间有关。蛛血当天明显增高，病情严重者出血发生后5－7天仍增高。病情好转后两周内恢复正常2）脑组织缺血、缺氧3）化脑：细菌酵解葡萄糖使含量增高4）过度换气：可引起乳酸含量增高酶学检查•谷草转移酶(AST)：一些伴有脑组织坏死及血脑屏障通透性增高疾病，AST从脑组织释放、活性增高。见于脑血管病、萎缩、中毒脑病、转移癌•CK：主要是CK-BB,某些疾病伴有脑实质破坏，脑组织释放、活性增高。见于脑梗死，炎症或脑缺氧等LDH：一般以脑脊液与血清比值小于0.1为判断标准。化脑增高，疗效欠佳的化脑LDH无明显减低甚至进一步增高。其变化可判断化脑疗效和预后。增高：脑组织损伤、感染等脑脊液中LDH均可腺苷脱氨酶：来自T淋巴细胞。结脑增高程度明显高于其他性质脑膜炎，用于结脑诊断及鉴别溶菌酶：来自中性粒、单核及吞噬细胞。结脑增高明显高于化脑且随病情变化而增减，用于结脑鉴别及预后判断微生物学检查直接或离心沉淀物涂片：疑化脑革兰氏染色，疑结脑静置24h后取形成薄膜抗酸染色；疑隐脑涂片墨汁染色细菌培养：常见有脑膜炎奈瑟菌、链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌等培养及药敏：确定病原及选择药物寄生虫：离心沉淀物发现血吸虫卵或肺吸虫卵，阿米巴原虫，弓形体、旋毛虫幼虫等课后注意复习！