胸腺肿瘤

胸腺瘤病例余**，女性，24岁，因“咀嚼乏力、胸腺瘤B2型术后7月余”入院。现病史：患者于2017年4月中旬无明显诱因出现眼睑下垂，初始为右侧单侧，后逐渐进展为双侧眼睑下垂，伴视物重影，伴咀嚼乏力，吞咽困难。就诊于当地医院行胸部+上腹部CT示：前纵隔肿物，考虑胸腺瘤。于2017-04-25胸腺扩大切除+胸腺瘤切除术，术后转ICU予呼吸机辅助通气、改善肌无力、丙球冲击治疗、抗感染、激素、留置胃管注食等治疗。并于术后第3天出现肌无力危象，经抢救治疗后好转。术后病理示：胸腺瘤，B2型。术后仍有眼睑下垂，咀嚼无力，吞咽困难，言语欠流畅等不适。2017年6月首次入住我科,2017-07-03至2017-08-24行胸腺瘤放疗，DT:61GY/37F。放疗后眼睑、吞咽、四肢无力感较前明显好转。纵隔解剖分区纵隔最常用划分是：自胸骨角至第四胸椎下缘作一连线，其上为上纵隔，下为下纵隔，后者又以心包为界分成前、中和后纵隔三部分。胸腺解剖20岁以前为软组织样密度影，随年龄的增长，胸腺逐渐萎缩，到30-40岁时胸腺密度明显下降60岁时厚度0.5cm；宽度1.5cm胸腺生理功能胸腺为机体重要的淋巴器官产生T淋巴细胞：为周围淋巴器官正常发育和机体免疫所必需。分泌胸腺素：①能诱导T细胞分化发育的各个阶段；②具有调节机体的免疫平衡的作用；③能增强成熟T细胞对抗原或其它刺激的反应。抑制全身运动神经末梢合成和释放乙酰胆碱（重症肌无力）。概述胸腺瘤是一组来源于不同胸腺上皮细胞具有独特临床病例特点和伴有多种副肿瘤症状的疾病。发病率：1.5例/百万，通常发生在40-70岁的成年人，男性＞女性，儿童和青少年少见，多合并副肿瘤综合征(通常为重症肌无力)。胸腺瘤的病因尚不明确：有研究显示：辐射、EB病毒感染、遗传因素是潜在的致病因素。临床表现1/3患者无症状；1/3患者表现为局部症状：最常见的症状，多发生在胸骨后，常因肿瘤挤压胸内器官，或刺激胸膜及神经而致。呼吸道挤压症状当肿瘤侵入肺及支气管时，出现剧烈咳嗽、呼吸困难等。神经系统症状肿瘤挤压交感神经时，可引起同侧眼睑下垂，瞳孔缩小，额部无汗，挤压喉返神经可出现声音嘶哑。上腔静脉压迫综合征头静脉挤压胸闷胸痛临床表现1/3患者表现为副瘤综合征：胸腺免疫耐受缺失，导致多种自身免疫性疾病（1）重症肌无力：约30％〜50％的胸腺瘤患者伴有重症肌无力，10%-20%重症肌无力伴发胸腺瘤（2）单纯红细胞再生障碍性贫血：2%-8%（3）系统性红斑狼疮：2.5%（4）甲亢：2%-8%（5）其他：低丙种球蛋白血症、类风湿性关节炎、特发性血小板减少症影像诊断X线诊断：多在侧位片显示，一般呈圆形、椭圆形或菱形肿块阴影，密度均匀一致CT：最有价值的诊断手段，诊断阳性率为92.6%，首选不仅能显示病变大小、密度、边缘，而且能提示病变与胸腔内周围器官包括大血管、肺、心包、心脏、胸膜等的关系。MRI对评价病变是否侵犯血管更有优势。病理分型WHO组织学分类：A型：由梭形的肿瘤上皮细胞组成B型：主要由圆形上皮样细胞和淋巴细胞组成AB型：具有二者混合表现。按照淋巴细胞和上皮细胞的比例将B型分为B1型富含淋巴细胞，有少量上皮细胞；B2型的淋巴细胞与上皮细胞比例接近；B3型以上皮细胞为主，淋巴细胞稀少。C型：C型也称为胸腺癌，具有显著的细胞异型性WHO组织分型可反映预后规律并指导术后治疗A型、AB型预后最好，C型最差：A、AB、B1型10年生存率达100％，B3型为80％，而C型仅有30％；B2、B3、C型易复发及转移，故对B2以上需放疗。临床分期Masaoka分期：I期肿瘤局限在胸腺内，肉眼及镜下均无包膜浸润。IIa期肿瘤镜下超出胸膜包膜IIb期侵犯邻近脂肪组织，但未侵犯至纵膈胸膜III期肿瘤侵犯邻近组织或器官，包括心包、肺及大血管IIIa期肿瘤未侵犯大血管IIIb期肿瘤侵犯大血管IVa期肿瘤广泛侵犯胸膜和（或）心包IVb期肿瘤扩散到远处器官治疗手术放疗化疗治疗原则（2013NCCN指南）手术是首选治疗对浸润型Ⅱ期、Ⅲ期，手术加术后放疗I期病变，不常规加术后放疗晚期IV病变，放疗加化疗手术治疗胸腺瘤手术切除是公认的首选治疗方法，胸腺瘤应尽可能争取手术治疗。原则：（1）手术目的行全胸腺切除术及完全切除相邻的病灶；（2）对患者重症肌无力的表现和症状进行评估，应在手术切除前接受药物控制；常见的手术方式单纯胸腺瘤切除术。胸腺及胸腺瘤切除术。扩大胸腺及胸腺瘤切除术。此对预防术后肿瘤复发，提高长期生存率有重要意义。复发或转移瘤局部切除术：对侵及肺、胸膜、心包者应尽可能切除，若未能完全切除也可姑息切除后放疗。放疗胸腺瘤对放疗是敏感的无法手术切除或未完整切除的侵袭性胸腺瘤或胸腺癌患者应当予以放疗剂量：无法切除的病灶，放疗剂量为60-70Gy；对于切缘清晰完整的，放疗剂量为45-50Gy；镜下切缘肿瘤残留的病灶，给予54Gy；对于术后有可见大体肿瘤残留的患者应给予60Gy或以上化疗化疗：胸腺瘤对化疗相对较敏感。化疗可以作为Ⅲ、Ⅳ期患者术后的辅助治疗，也可以术前化疗使肿块缩小从而提高手术切除率，对于晚期不能手术或复发、转移的患者化疗可以作为姑息治疗。化疗方案：III-IVb期胸腺瘤多采用以顺铂为基础的联合化疗，如多柔比星、顺铂、长春新碱及环磷酰胺结合的方案，总有效达率85%—91%。化疗预后及随访胸腺瘤患者的5年生存率大约为78％，对于III期到IV期胸腺瘤，手术完整切除的患者5年生存率报道达90%胸腺癌患者的5年生存率只有约40％，手术治疗可能有所升高。随访：前2年每6个月复查胸部CT，然后胸腺瘤10年内每年进行随访复查。总结胸腺瘤是一组来源于不同胸腺上皮细胞具有独特临床病例特点和伴有多种副肿瘤症状的疾病(通常为重症肌无力)。A型、AB型预后最好，C型最差；手术是首选治疗，对浸润型Ⅱ期、Ⅲ期，手术加术后放疗，晚期IV病变放疗加化疗