脑卒中溶栓治疗

缺血性脑卒中溶栓治疗病史体检诊断和评估处理病史采集体格检查尽快进行是否为脑卒中?是缺血性还是出血性脑卒中?是否适合溶栓治疗?密切监护基本生命功能需紧急处理的情况实验室及影像检查选择1、平扫脑CT或MRI2、血糖、血脂肝肾功能和电解质3、心电图和心肌缺血标志物4、全血计数，包括血小板计数5、凝血酶原时间(Pr)6、国际标准化比率(1NR)和活化部分凝血活酶时间{APn)7、氧饱和度8、胸部X线检查（2010）•毒理学筛查•血液酒精水平•妊娠试验•动脉血气分析(若怀疑缺氧)•腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)•脑电图(怀疑痫性发作)•胸部X线检查（2014）所有患者都应做的检查部分患者必要时可选择的检查各种检查推荐意见•(1)头颅平扫CT／MRI检查(I级推荐)。•(2)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT／MRI检查，排除颅内出血(I级推荐)。•(3)血液学、凝血功能和生化检查(I级推荐)。•(4)心电图检查(I级推荐)，有条件时应持续心电监测(Ⅱ级推荐)。•(5)神经功能缺损量表评估病情程度(Ⅱ级推荐)。•(6)血管病变检查(Ⅱ级推荐)诊断标准•1、急性起病•2、局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损。•3、症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24H以上（当缺乏影像学责任病灶时）•4、排除非血管性病因•5、脑CT/MRI排除脑出血溶栓（1）静脉溶栓：rtPA和尿激酶（2）血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术3H内rtPA静脉溶栓•适应症：•1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状•2、症状出现3小时•3、年龄=18岁•4、患者或家属签注知情同意书3H内rtPA静脉溶栓•禁忌症：•1、近3个月有重大头颅外伤或卒中史•2、可疑蛛网膜下腔出血•3、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺•4、既往有颅内出血•5、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤•6、近期有颅内或椎管内手术•7、血压升高：收缩压=180mmHg，或舒张压=100mmHg•8、活动性内出血•9、急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109／L或其他情况•10、48h内接受过肝素治疗(Al?Tr超出正常范围上限)•11、已口服抗凝剂IRN1.7或PT1.5s•12、目前正在使用凝血酶抑制剂orXa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常•13、血糖2.7mmol/L•14、CT提示多脑叶梗死（低密度影1/3大脑半球）下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益•1、轻型卒中or症状快速改善的卒中•2、妊娠•3、痫性发作后出现的神经功能损害症状•4、近2周内有大型外科手术或严重外伤•5、近3周内有胃肠或泌尿系统出血•6、近3个月内有心肌梗死史3-4.5h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症、和相对禁忌症适应症：1、缺血性卒中导致的神经功能缺损2、症状持续3-4.5h3、年龄=18岁4、患者或家属签署知情同意书禁忌症：同上（3h内静脉溶栓禁忌）相对禁忌症：1、年龄80岁2、严重卒中（NIHSS评分25分）3、口服抗凝药（不考虑INR水平）4、有糖尿病和缺血性卒中病史6h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症适应症：1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2、症状出现6h3、年龄18-80岁4、意识清楚or嗜睡5、脑CT无明显早期脑梗死低密度改变6、患者或家属签署知情同意书禁忌症：同表（3h内静脉溶栓禁忌）静脉溶栓的监护及处理1、患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护2、定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30min1次，持续6h；以后每小时1次直至治疗后24h3、如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并进行脑CT检查4、如收缩压=180mmHg或舒张压=100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压治疗5、鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置6、溶栓24h后，给予抗凝药货抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI静脉溶栓治疗推荐意见（1）对缺血性脑卒中发病3h内(1级推荐，A级证据)和3～4．5h(1级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗使用方法：rtPA0．9mg／kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10％在最初1min内静脉其余持续滴注1h用药期间及用药24h内应严密监护患者(1级推荐，A级证据)静脉溶栓治疗推荐意见（2）没有条件使用rtPA,且发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者使用方法：尿激酶100万—150万IU，溶于生理盐水100—200m1，持续静脉滴注30[nih，用药期间应严密监护患者(Ⅱ级推荐，B级证据)溶栓（1）静脉溶栓：rtPA和尿激酶（2）血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术血管内介入治疗1、动脉溶栓●动脉溶栓开始时间越早临床预后越好（Ⅰ类推荐，B级证据）。●动脉溶栓需要在有多学科协作的急诊绿色通道及神经介入条件的医院实施（Ⅰ类推荐，C级证据）。●可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（Ⅱa类推荐，B级证据）。发病6h内的MCA供血区的AIS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓（Ⅰ类推荐，B级证据）。●急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长至24h（Ⅱb类推荐，C级证据）。机械取栓•●推荐使用机械取栓治疗发病6h内的急性前循环大血管闭塞性卒中，发病4.5h内可在足量静脉溶栓基础上实施（Ⅰ类推荐，A级证据）。•●如有静脉溶栓禁忌，建议将机械取栓作为大血管闭塞的可选择的治疗方案（Ⅰ类推荐，A级证据）。•●有机械取栓指征时应尽快实施（Ⅰ类推荐，A级证据）。有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械取栓（Ⅰ类推荐，A级证据）。•●机械取栓时，建议就诊到股动脉穿刺的时间在60～90min，就诊到血管再通的时间在90～120min（Ⅱa类推荐，B级证据）。•●优先使用支架取栓装置进行机械取栓（Ⅰ类推荐，A级证据）；可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置（Ⅱb类推荐，B级证据）。机械取栓•●机械取栓后，再通血管存在显著的狭窄，建议密切观察，如TICI分级2b级，建议行血管内成形术（球囊扩张和（或）支架置入术）（Ⅱb类推荐，C级证据）。•●急性基底动脉闭塞患者应行多模态影像（CT或MRI）检查，评估后可实施机械取栓，可在静脉溶栓基础上进行；或者按照当地伦理委员会批准的随机对照血管内治疗试验进行（Ⅱa类推荐，B级证据）。•●机械取栓应由多学科团队共同达成决定，至少包括一名血管神经病学医师和一名神经介入医师，在经验丰富的中心实施机械取栓（Ⅱa类推荐，C级证据）。•●机械取栓的麻醉方案要个体化，尽全力避免取栓延迟（Ⅱa类推荐，B级证据）。患者选择推荐•●实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞（Ⅰ类推荐，A级证据）。•●发病3h内NIHSS评分≥9分或发病6h内NIHSS评分≥7分时，提示存在大血管闭塞（Ⅱa类推荐，B级证据）。•●不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗（Ⅲ类推荐，B级证据）。大面积梗死定义为CT或DWI影像的ASPECTS评分6分或梗死体积≥70ml或梗死体积＞1/3MCA供血区。确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者选择，与血管内治疗功能性预后相关（Ⅱa类推荐，B级证据）。•●单纯高龄的大血管闭塞患者可以选择血管内治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。进展性脑卒中•定义及病因尚未清楚•一般指卒中发生后的一段时间内，神经缺损症状继续加重的一个临床过程。•即可见于脑梗塞，也可见于脑出血。•急性脑缺血性脑卒中的SIP发生率16%~43%进展时间（不确定）•早期进展性卒中：3d內•晚期进展性卒中：4d~7d进展的指标•欧洲进展性卒中研究组（EPSS）：采用SSS评分认为上、下肢运动、眼球运动、意识水平下降2分，或语言功能下降3分，或死亡者即为进展性卒中•美国以NIHSS评分标准：评分下降2分或者3分，也有文献要求4分•加拿大以CNS评分：认为发病48h内，评分降低1分为早期进展性卒中治疗措施•积极控制影响因素，改善一般状况：积极纠正高热、高糖和脑水肿•抗血小板聚集•溶栓•抗凝•降纤•介入治疗