昏迷病人的护理查房

昏迷病人的护理查房xx科：xxx意识是大脑的功能，是人类反应客观显示的最高形式，他通过人的语言、躯体运动和行为表达出来。意识是机体对自身和周围环境的感知，是机体处于觉醒状态，并能正确认识自己和周围环境。意识障碍系指人们对自身环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。意识障碍在神经内、外科中是一个在诊治过程中需要动态监测的重要体征之一；意识障碍的程度是判断病情轻重和病情变化及评估预后的一个重要依据和指标。概念一、分类：1、清醒：顾名思义，正常。2、嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，患者经常病理性倦睡，处于持续的、延长的睡眠状态，给与较轻微的刺激即可被唤醒，唤醒后能最简单对答和活动，无刺激时，迅即入睡。3、昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能做简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。4、浅昏迷：意识不清晰，对外界刺激无任何主动反应。随意活动消失，在强烈刺激下，如压迫眶上神经时可见痛苦表情和肢体轻微的防御反应，除腹壁与提睾反射常消失外，其他各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在；有时会发出含混不清的、无目的的喊叫。无任何思维内容，闭目像睡眠状。各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。5、昏迷：也称中度昏迷。即意识活动丧失，是严重的意识障碍。对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知，可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。6、深昏迷：是最严重的意识障碍。随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛（肌张力低下）、去大脑强直等。仅维持呼吸与循环等生命最基本的生理功能。意识语言刺激反应痛刺激反应生理反应控制大小便能否自理配合调查清醒灵敏灵敏正常能能嗜睡迟钝不灵敏正常有时不能尚能浅昏迷无迟钝正常不能不能昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无运动语言睁眼6-按吩咐动作——5-对疼痛刺激定位反应5-正常交谈—4-对疼痛刺激屈曲反应4-言语错乱4-自发睁眼3-异常屈曲(去皮层状态）3-只能说出(不适当)单词3-语言吩咐睁眼2-异常伸展(去脑状态)2-只能发音2-疼痛刺激睁眼1-无反应1-无发音1-无睁眼正常：15分，轻度昏迷：13-14分，中度昏迷：9-12分，重度昏迷：3-8分。【病因】1、颅内病变：见于脑血管疾病、占位性病变、颅内感染颅脑损伤及癫痫。2、急性重症感染：如败血症、中毒性菌痢、肺炎、伤寒等。3、内分泌、代谢性疾病：如肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、甲状腺危象、低血糖等。4、心血管疾病：休克、阿--斯综合症。5、中度：安眠药、酒精、有机磷、氢化物、一氧化碳、吗啡等中度。6、水、电解质紊乱：稀释性低钠血症等。7、中暑、触电、高山病等。1、发热：重症感染、颅内感染。2、神经症状、体征：脑血管疾病。3、呼吸缓慢：见于吗啡、巴比妥类、有机磷中毒。4、瞳孔散大：阿托品、酒精、氰化物中毒、癫痫。5、瞳孔缩小：见于吗啡、巴比妥类、有机磷中毒。6、心动过缓：颅内高压、房室传导阻滞、吗啡中毒等。患者xxx，女，xx岁，因发现血糖升高10余年，头昏及双下肢乏力加重3天入院。查体：T：36.5℃，P：102次/分，R：20次/分，BP：126/72mmHg，神志清，精神差，慢性面容，剑突下轻微压痛，四肢张力及肌张力差，未引出病理反射。辅助检查：CT示：动脉硬化性脑病，脑萎缩、腔隙性脑梗死。入院诊断：2型糖尿病、2型糖尿病视网膜病变、动脉硬化性脑病、脑萎缩、腔隙性脑梗死、下肢动脉栓塞、高血压病。于03月26日00:35分急查电解质示：血钾2.38mmol/L，查体：T：36.4℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：140/80mmHg，神志清，精神一般，未引出病理反射。遵医嘱予静脉补钾及口服补钾。于03月26号患者神志转浅昏迷状态，刺激无反应，无恶心呕吐，大小便失禁，查体：T：36.5℃，P：112次/分，R：19次/分，BP：163/70mmHg，神志不清，双侧瞳孔不等大不等圆，左侧眼疾，右侧2.0mm，对光反射迟钝，颈稍有抵抗，双下肢轻微水肿，巴宾斯基征及戈登征阳性。患者病情一直处于不稳定状态，经医生评估不可离开病房外出进行检查。患者昏迷原因待查。于04月06号病情稳定后，离开病房查MRI及胸部CT示：脑出血、肺部感染。后转于ICU继续治疗营养失调：患者处于昏迷状态，无法进食有关护理措施：①遵医嘱给予胃肠外营养，保证机体需要量。②准确记录24小时出入量③评估水肿程度体温过高：与肺部感染有关护理措施：①给予物理降温②密切观察患者体温变化③遵医嘱给予抗生素排尿异常：与意识障碍有关护理措施：①定期检查肾功电解质。②定时记录尿液的量及颜色，准确记录24小时出入水量。③遵医嘱给予导尿等相关措施。躯体移动障碍：与意识障碍有关。护理措施：①评估病人躯体移动障碍的程度。②在移动病人时保证病人安全。③预防不活动的并发症，如：⑴保持肢体功能位。⑵帮助病人经常翻身，更换体位。⑶严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做好肢体按摩。⑷适当使用气圈、气垫等抗压力器材。电解质紊乱：与长期纳差，发热出汗过多有关护理措施：①定期化验肾功能+电解质，监测肌酐、血清钾、血清钙的变化。K+较低时，遵医嘱给予补钾。②定时记录尿液的量及颜色，严格遵循见尿补钾。有导管相关性感染的危险护理措施：①每天进行会阴护理，戴口罩、帽子，严格消毒会阴②严密观察导尿口处有无红肿热痛的感染现象，观察尿液的颜色、性状、量③若有导管堵塞时，进行抽吸，若无用立即拔出导尿管，重新插管，不可进行冲洗。有应激性溃疡的危险：与机体应激反应有关。护理措施：①密切观察患者生命体征的变化②观察大便的颜色、性质、量③遵医嘱使用药物有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床生活无法自理有关护理措施：①严密观察双下肢水肿的范围、程度等。②严密监测电解质变化，保持水、电解质、酸碱平衡。③遵医嘱强心、利尿等治疗。④定时检查身体各处受压部位（尤其是坐骨结节）的皮肤是否红肿、疼痛，如有以上症状，立即用胶原蛋白材料覆盖，臀部垫以软枕，防止继续受压。⑤建立压疮风险评估单，定期进行压疮风险评估，并采取相关措施，预防压疮的发生。谢谢