痹症的中医辨证论治

痹症的中医辨证论治一、概述（1）概念“痹”字的含义：闭也，闭塞不通之义。指阻闭，突出本病主要是因经络阻闭，气血不行所致特点。痹病的含义（广义）：泛指机体正气不足，卫外不固，邪气乘虚而入，致使气血凝滞，经络闭阻，引起相关系统疾病的总称。正常生理：经脉气血运行；脏腑气机升、降、出、入。病理：邪气闭阻气血运行，妨碍脏腑升降出入而为痹病。（2）分类五体痹——皮、肉、筋、骨、脉痹（是中医解剖学概念，它反映了人体由浅入深的五个不同层次，由于人体正气不足，卫外不固，风寒湿热等外邪入侵，导致经脉闭阻，气血运行不畅，引起皮肤、肌肉、关节、筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现的病证。）五因痹——风、寒、湿、热、瘀五型痹——行痹、痛痹、着痹、热痹、尪痹五脏痹——肺、脾、肝、肾、心痹（3）西医疾病范畴以肌肉骨骼和结缔组织系统、神经系统、运动神经系统为主，肌肉、关节疼痛为主要临床表现的疾病属本病的范畴。西医的风湿性关节炎，类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、痛风性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等以肢节痹病为主要临床特征者，均可参照本节辨证论治。二、病因病机（1）病因痹症的发生与体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有密切关系。正虚卫外不固是痹症发生的内在基础，感受外邪是痹症发生的外在条件。邪气痹阻经脉为其病机根本，病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节，甚则影响脏腑。1.1外因①感受风寒湿邪：久居潮湿之地、严寒冻伤、贪凉露宿、睡卧当风、暴雨浇淋、水中作业或汗出入水等，外邪注于肌凑经络，滞留于关节筋骨，导致气血痹阻而发为寒湿痹。由于感受风寒湿邪各有所偏盛，而有行痹、痛痹、着痹之别。若素体阳气偏盛，内有蓄热，复感风寒湿邪，可以从阳化热；或风寒湿痹经久不愈，亦可蕴而化热。②感受风湿热邪：久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪，袭于肌腠，壅于经络，痹阻气血经脉，滞留于关节筋骨，发为风湿热痹。1.2内因①劳逸不当：劳欲过度，将息失宜，精气亏损，卫外不固；或激烈活动后体力下降，防御机能降低，汗出肌疏，外邪乘袭。②久病体虚：老年体虚，肝肾不足，肢体筋脉失养；或病后、产后气血不足，腠理空疏，外邪乘虚而入。此外，恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物，导致脾运失键，湿热痰浊内生；或跌扑外伤，损及肢体筋脉，气血筋脉痹阻，亦与痹证发生有关。（2）病机风寒湿邪或风湿热邪乘虚侵入人体，留注经络关节，经络闭阻，不通则痛。根据感受邪气的偏盛而分为不同的痹证，如风邪偏盛而为行痹，寒邪偏盛而为痛痹，湿邪偏盛而为着痹，风寒湿邪郁久化热，热邪偏盛而为热痹；风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊闭阻经络，出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大畸形、屈伸不利等症；病久使正气耗损，病邪由经络而累及脏腑，出现脏腑痹的症候。总结：病因：正气不足+风寒湿热入侵。病机：经络闭塞，气血不通。三、诊断要点（1）发病特点：不分年龄、性别，但青壮年、体力劳动者、运动员及体育爱好者易患，同时发病及病情的轻重与寒冷、潮湿、劳累及天气变化、节气有关。（2）临床表现：突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利为肢节痹病的症状学特征。因致病原因不同，临床表现各异，或游走疼痛、恶风寒；或痛剧，遇寒则甚，得热则缓；或重着而痛，手足麻木；或肌肤麻木；或肢节灼热而痛，筋脉拘急；或关节剧痛，肿大变形，也有绵绵而痛，麻木甚著。（3）舌苔脉象：舌质红，苔多白滑，脉象多见沉紧、沉弦、沉缓、涩。（4）辅助检查：实验室和X线等检查常有助于痹病的诊断。四、辨证论治（1）辨证要点：1.1辨别寒热：风寒湿痹与热痹。《古今医案按》“湿热与风寒，痹症两大纲”①热痹以关节红肿灼热疼痛、发热、舌红、苔黄、脉数等为特点且发病一般较急；②风寒湿痹则虽有肢体关节疼痛，但无局部红肿灼热及全身发热等表现，多为舌苔白，脉缓，病势较缓，遇阴雨天气常使疼痛加重。1.2辨邪胜：风寒湿痹中分行痹、痛痹、着痹。共同----肢体关节肌肉疼痛；行痹----疼痛游走不定，恶风寒；痛痹----疼痛剧烈，部位固定，遇寒加重，得热则缓；着痹----疼痛重着，手足沉重，肌肤麻木。1.3辨虚实：早期多实，后期虚实夹杂。实：风寒湿热，痰浊淤血。发病急，痛势剧，脉实有力；虚：气血不足，肝肾亏损。病程长，痛势缓，脉虚无力。1.4辨痰瘀：关节漫肿，结节，强直畸形，屈伸不利，舌紫暗、瘀斑，脉弦涩。（2）治疗原则：中药治疗：总以祛邪活络、缓急止痛为其大法。根据风寒湿热的偏胜，分别着重采用祛风除湿、散寒清热等治法，痹证日久不愈，反复发作，易致气血亏虚，脏腑损伤，则常需扶正祛邪，在祛邪的同时，结合补养气血、滋养脾胃之法，痰瘀阻络者，则需注意化痰祛瘀通络[1]。另外，除上述基本治则外，对行痹还可配合养血；痛痹，配合温阳；着痹配合补脾之法。针灸治疗：总以通经活络止痛，行痹兼活血祛风为主，痛痹兼温经散寒，着痹兼除湿化浊，热痹兼清热消肿，行痹、痛痹、着痹针灸并用，热痹只针不灸，泻法[2]。（3）中药治疗①行痹：辨证依据主症：肢体关节酸痛，游走不定。兼症：恶风或恶寒，喜暖，肢节屈伸不利。舌脉：苔薄白，脉浮缓或浮紧。治法：祛风通络，散寒除湿方药：防风汤加减方解：防风、麻黄：祛风散寒除湿，兼以养血通络；当归、秦艽、肉桂、葛根：活血通络，解肌止痛——“治风先治血，血行风自灭”；茯苓：健脾祛湿；姜、枣、草：和中调营。②痛痹辨证依据：主症：肢体关节疼痛剧烈，固定不移；遇寒痛甚，得热痛缓兼症：关节僵硬，屈伸不利，皮色不红，触之不热。舌脉：舌淡红，苔白，脉弦紧，或沉弦。治法：温经散寒，祛风除湿方药：乌头汤方解：乌头、麻黄，温经散寒，除湿止痛；芍药、甘草，缓急止痛；黄芪，益气固表，升阳通痹。③着痹辨证依据：主症：肢体关节重着，酸胀，疼痛。兼症：肢体和/或关节肿胀，皮色正常，痛有定处，活动不便，肌肤麻木。舌脉：舌淡红，苔白厚而腻，脉濡滑治法：除湿通络，祛风散寒方药：薏苡仁汤方解：苡仁、苍术，健脾除湿；羌活、独活、防风，祛风胜湿；川乌、麻黄、桂枝，温经散寒除湿；当归、川芎，养血活血；生姜、甘草，健脾和中。④尪痹辨证依据主症：病程长，关节肿大，僵硬变形，刺痛明显兼症：疼痛时轻时重，筋脉拘紧，曲伸不利；肌肉痿缩，形瘦肢冷，面色无华；或脊柱僵硬，脊以代头，尻以代踵；舌脉：舌暗红，有瘀点，脉细涩辩证分析：痰瘀交结，寒湿凝聚——关节肿大，僵硬变形，刺痛；正虚邪恋——疼痛时轻时重；筋损骨腐，关节变形——筋脉拘紧，屈伸不利；肝肾不足，气血亏虚——肌肉痿缩，形瘦肢冷，面色无华；肾督亏虚，脊骨失充——脊柱僵硬，脊以代头，尻以代踵；瘀阻于内——舌有瘀点，脉细涩治法：补肾散寒，涤痰化瘀，搜风通络方药：独活寄生汤[3]方解：桑寄生、杜仲、牛膝、熟地补益肝肾；川芎、当归、茯苓、白芍、党参补益气血独活、防风、秦艽、细辛、肉桂祛风除湿，散寒止痛其他：六经辨治[4]：痹症初起多见邪在三阳之证，可按三阳证相应之法治疗:风湿在表，治以发汗散邪;邪郁化热，治以清热宣痹;少阳气郁，治以调气和血。若痹症日久从阳入阴，正虚邪恋，则取决于中焦脾胃的功能状态，以及肝肾阴血、阳气充盛与否，分别治以调补脾胃、温肾养肝、养血通脉，即按六经病三阴之证治疗。痹证用药中的注意事项：李向荣教授治疗痹症临床经验[5]：对于风寒湿重者，可加用海风藤、威灵仙、乌梢蛇以加强祛风湿通经络之功效，也可酌情加用川乌。而经过多年临床使用，川芎常用至10~15g，白芍用至20~30g。方中合用加味二妙散，以加强祛湿之功，薏苡仁可用至60~90g，酌情加用黄柏。对痹证的病程较久，抽掣疼痛，肢体拘挛者，常配伍全蝎、蜈蚣、白花蛇、乌梢蛇、露蜂房等具有祛风除湿、通络止痛作用的虫类药，痹症日久，患者多有痰湿、血瘀，一般不用当归、熟地，以免滋腻阻滞气机，不利于经络疏通。臧堃堂认为本病辨证应以祛风为先[6]，辅以补气血、调肝肾、祛痰瘀，将辨病与辨证相结合，在治疗上善用药对组方配伍，药效甚佳，使患者的临床不适症状得以减轻，同时也充分证实了合理运用药对配伍在治疗痹症方面的优势。（4）针灸治疗1.1普通针刺方法处方：局部取穴（以痛为腧），并根据部位循经取穴肩部：肩髃、肩髎、臑俞肘部：曲池、天井、尺泽、少海、小海腕部：阳池、外关、阳溪、腕骨脊背：大椎、身柱、腰阳关、夹脊髀部：环跳、居髎、秩边股部：伏兔、殷门、承扶、风市、阳陵泉膝部：膝眼、梁丘、阳陵泉、膝阳关踝部：申脉、照海、昆仑、丘墟方义：病痛局部取穴及循经选穴可疏通经络气血，使营卫调和而风、寒、湿、热等邪无所依附，“通则不痛”，痹痛遂解。加减:行痹加膈俞、血海活血调血，遵“治风先治血，血行风自灭”之义；痛痹加肾俞、关元温补阳气、祛寒外出；着痹加阴陵泉、足三里健脾除湿；热痹加大椎、曲池清泻热毒；各部位均可加阿是穴。操作：各部位腧穴常规针刺。大椎、曲池可点刺出血；肾俞、关元用灸法或温补针灸法。经筋其他：吕元海[7]认为生活中许多事物都会引起痹症，如劳役过度、禀赋不足、大病、季节气候异常、起居调摄不慎等。汗法是治疗八法之一，是通过发汗的方式祛除邪气，使气血流畅、营卫调和。在汗法治疗饮用的热水中加入大枣、红糖、枸杞、生姜，其中生姜具有温中散寒、大枣与红糖具有补血中气的作用，再配合针灸具有舒筋活血的功能，这也是中医常用的治疗措施，局部部位可促进其血液加速流通，提升炎症物质的吸收，加强肌肉活动群，以刺激内源性物质达到止痛的效果。1.2五体刺五体刺的概念见于《素问》和灵枢，将针刺的深浅度，按病位的深浅排列为皮、脉、肉、筋、骨刺法。《灵枢·官针》“其病所居，随而调之”。筋痹治筋：刺筋法——关刺、恢刺肉痹治肉：刺肉法——浮刺、分刺、合谷刺骨痹治骨：刺骨法——“输刺”、“短刺”脉痹治脉：刺脉络法——豹文刺、络刺、赞刺皮痹治皮：刺皮法——毛刺1.3筋针刺法痹症，以肌肉、肌腱、韧带、关节囊、筋膜等组织，最易出现疼痛与运动受限等，或挛缩、积聚、粘连、结节、条索等筋痹症状的病理性改变。筋针“以痛为腧”，寻找筋结点、结筋病灶点、阳性筋结点等施以筋针治疗，有快速的疗效，可更好地减轻患者疼痛、改善病变状况及促进关节活动[8]。1.4筋痹解结三维刺法基于“诸筋皆属于节”之理论，经筋在肢体呈现网络状、藤攀状、框架状、编笼状、层次状的结构，将上下肢、躯干等网织成一个立体结构，即呈现出经筋在关节处的三维立体构织。在关节前、侧、后施行三维刺法，多行纵向三维刺，可以是以疼痛最明显的一侧用针施治为主的多针三维刺[9]；同一病变较深部位，也可是局部分层三维刺。对于诸如膝骨关节病、半月板损伤、或颈腰部局部以横向症状为主者，也可以行横向三维刺。基于“经筋结聚”理论之解结三维针刺法。四肢关节或骨骼处，是各经筋在循行中主要结聚之处，是多维结构，多呈现“条”“束”“片”状。施以三维针刺法，如行一穴多向三维刺，“扬刺”式三维刺，针对“条”“束”“片”之类长针三维刺，有以“角”“颧”“贲”中长度针刺三维刺，更有针对“结”“点”短针三维刺。基于“经筋间交合联系”理论之解结三维针刺法。十二经筋间呈现交合联系，呈束、片、面状，部分呈膜、点状分布。基于此理论的三维针刺法，包括痹痛症状明显病变处主要结构组织的三维刺，以及相交、合的痹痛病变处次要组织的三维刺，例如在股外侧肌处以足少阳经筋痹痛为主的三维刺法（前、后、侧），以及相交合的缝匠肌（足阳明经筋部分）为次的三维刺法。上述三维刺法之中，可以毫针三维刺、火针三维刺、针刀三维刺等。1.5微针刀疗法微针刀通过对筋结点处的粘连组织进行松解，钙化斑块被切断，提高机体的痛阈，从而减轻疼痛。配合牵拉拮抗运动牵拉肌肉组织，改善活动度，从而恢复关节肌肉力学平衡。最后经筋刺血法通过刺激血络，排出少量瘀血，达到通经脉、调气血、去瘀生新、通则不痛目的[10]。1.6圆利针刺法圆利针为《灵枢·九针十二原》记载的九种针具之一，用于“速刺治暴痹”[11]，现代圆利针与普通毫针外观相似，针身加粗，既保持了圆利针粗大的特点，又有利于手法操作，患者耐受好。圆利针刺入痛点，其粗大针体对周围肌肉、韧带、筋膜形成挤压，使局部组织内部张力增加，紊乱的肌细胞得以迅速重新排列、恢复常态；出针后，组织内留有空