医疗核心制度要点

医疗核心制度要点分级护理制度特级护理LOREM1一级护理LOREM2二级护理LOREM3三级护理LOREM4特级护理由监护护士或特护人员专人护理。病情依据：a.病情危重，随时需要进行抢救的患者b.各种复杂或新开展的大手术后的患者c.严重外伤和大面积烧伤的患者d.某些严重的内科疾患及精神障碍者e.入住各类ICU（重症监护病房）的患者分级护理制度一级护理每六十分钟巡视一次。病情依据：a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者b.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者c.自理能力重度依赖的患者分级护理制度二级护理每两小时巡视一次。病情依据：a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者b.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者c.自理能力轻度依赖的患者分级护理制度三级护理每3小时巡视1次。病情依据：a.病情趋于稳定或处于康复期b.生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者c.提供健康指导、安全教育、促进康复急危重患者抢救制度1.一切急救物品、器材及药品必须齐全完备，要定人保管，定位放置，随时处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。2.抢救患者时可下达口头医嘱，要求药名、剂量、给药途径准确、清楚。执行医生口头医嘱时，护士必须重述一次确认无误后，方可执行，并由专人记录。3.医师应在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录并说明。一切抢救工作均要做好记录，要求及时、准确、完整，并注明执行时间。在抢救患者的同时，由抢救工作主持者或指定人员，及时与患者家属沟通，及时通报病情变化。取得家属的理解与配合，未签署病危通知书的及时与患者代理人或近亲属亲属。急危重患者抢救制度一级手术风险较低、过程简单、技术难度低的手术。三级手术风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。二级手术有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。四级手术风险高、过程复杂、难度大的重大手术，科研手术、新开展手术、多科联合手术。手术分级管理制度手术分级：依据技术难度、复杂程度和风险度，将手术分为四级。1手术分级管理制度急诊手术处理在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在上级医师同意后，在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需实施的手术超出自己的手术权限是，应立即口头上级请示，并在医疗文书上详细记录。病历管理制度客观及时12准确完整3真实规范病历书写时限要求入院记录当在患者入院24小时内完成。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。对病危患者每天至少记录一次病程记录。对病重患者至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。病历管理制度病历管理制度〉病历书写时限要求〉上级医师查房应当于患者入院48小时内完成。〉病危患者每天、病重病人至少2天内、病情稳定病人1周内必须有科主任2次以上查房记录。〉手术记录应于术后24小时内完成。〉术后首次病程记录要在术后即时完成。〉转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成。•病历书写时限要求•急诊患者应在5分钟内查看并处理患者。•首次病程记录及入院记录应在2小时内完成。•病历书写时限要求•出院病历应在3天内归档。•特殊病历（如死亡病历）归档时间不超过一周。病历管理制度•患者身份识别•至少同时使用姓名、住院号（门诊号）等两项以上的方式核对患者身份。•对危重患者、手术或昏迷的患者，使用“腕带”作为识别标示，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识患者的一种有效手段。•为无名患者（无陪同人员）进行诊疗活动时，须双人核对。临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查八对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期。手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称及手术部位、标识（左、右）。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。其他科室输血、药剂、检验、医技等科室有各自特点的核查要求及查对项目。一、手术安全检查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方）分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前共同对患者身份和手术部位等内容进行检查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配带标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全检查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。五、实施手术安全核查的内容及流程1、麻醉手术前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2、手术开始前：三方共同核查患者身份、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的检查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。4、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步检查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。1.输血前经主治医师应向患者或其被授权人告知输血的目的、可能发生的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得同意并签署《输血治疗知情同意书》。2.经治医师应认真填写《输血申请单》，要求项目准确、完整。3.严格掌握输血适应症，合理用药，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血、自体输血，杜绝不必要的输血。临床用血量审批及权限•同一患者一天申请备用血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后。•800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发。•达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准。临床用血量审批及权限▷单次用血量超过10单位，需经输血科医师会诊，科室主任核准审签后，报医务科批准。“三甲条款”“危急值”报告与接收均遵循“谁报告，谁登记。谁接收，谁记录”的原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。医技科室项目危急值报告及处理1、检验人员确认检验结果的准确性。确认检验结果准确，执行双签名制度，审核人员在检查报告单上注明“已复查”标识。2、出具危急值检查结果的科室在《“危急值”报告登记本》做好记录。3、应立即电话联系相关科室（门诊联系到诊室或诊治医师），并以最快方式将检查结果发送到临床科室。临床科室接到危急值检查结果后的处理1、电话接听者在复述无误后在《临床科室“危急值”登记本》上记录电话接听时间、患者姓名、住院号（门诊号）、检查结果、报告人等，并签名通知主管医师或值班医师。2、管床医师或值班医师在获悉危急值检查结果后要立即采取相应措施处理，防止病情进一步恶化。如遇疑难复杂病情，要立即请示上级医师或科主任处理；必要时急请科内、科间会诊或通过医务组织全院大会诊，进行积极治疗。3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如果复查结果与上一次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明已复查。4、“危急值”检查结果及分析、处理措施和病情变化应记录于病历中，并及时复查。门（急）诊患者检查结果的处理程序1、门（急）诊医生接获报告后应立即处理，将检查情况告知患者并要求患者住院治疗。如患者拒绝则应请患者或家属在门（急）诊病历上签字，并同时安排患者在急诊科紧急处理，待复查相关指标正常后，方可让患者离院。2、一时无法通知病人时，应及时向门诊办报告。必要时门诊办应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。医疗核心制度的要求，贯穿于整个医疗活动中。只有落实医疗核心制度，才能提高医疗质量，确保医疗安全。谢谢！