前瞻性管理1RCAFMEA

临床护理质量持续改进——应用科学管理手段内一科苏雅清RCA和FMEA2广东省“创建优质护理服务示范工程”指导意见（第18条）根据“临床护理质量指标”用FMEA和RCA等方法计算某项指标本底数据及时发现不良事件的可能性、频率、严重程度建立高危监测目标,建立本底数据和危急值采取措施，保证安全与质量目的:建立前瞻性和病人安全为本的管理体系3护理不良事件什么是护理不良事件指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件。－李漓，刘雪琴中国护理管理，2007，7（11）:54-554护理不良事件：不良事件的范围：涵盖各专科的护理质量指标院感（静脉炎、导管相关性感染、静脉血栓）脱管、压疮、跌倒等给药错误高危药物外渗意外（走失、自杀等）……5如何科学管理护理质量临床护理质量指标本底数据量化管理！6本底数据的确立（临床护理质量指标）----《广东省医院护理评价指南》基础护理质量指标（14项）重点专科护理质量指标（47项）新生儿/NICU护理安全质量（7项）血液净化护理安全质量（6项）糖尿病护理安全质量（4项）骨科护理安全质量（4项）助产专科安全质量（9项）急诊护理安全质量（4项）成人/综合ICU护理安全质量（6项）手术护理安全质量（7项）7本底数据的确立（临床护理质量指标）可依据：不良事件发生例数HIS系统工作总量例:药物外渗发生率＝当月药物渗出例数×100%当月输液总人数8例如：12月上报的不良事件中，化疗药物外渗的例数15例，而根据HIS系统的统计，12月化疗人次为10500化疗药物外渗发生率＝当月化疗药物渗出例数当月化疗总人数×100%＝15÷10500×100%＝0.143%9如何用本底数据分析护理质量12月化疗外渗发生率为0.143%如果高于平均值（P＜0.05），分析其根本原因（RCA分析法）如果与平均值相近（P＞0.05），但为了病人安全，需降低发生率（FMEA分析法）平均值的来源：每月的质量指标统计后的数值平均值护理差错案例分析之RCA根本原因分析法11利用科学的护理质量管理手段RCA的概念RCA的主要目标如何进行RCA12RCA概念根本原因分析(RCA)RootCauseAnalysis是一种回顾性不良事件分析工具；可以了解造成不良事件的过程及原因，并改善流程以减少同类事件的发生，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。13RCA概念根本原因：导致医疗护理执行失效，或其结果不如预期最基本的原因。根本原因分析：找出造成潜在护理不良事件的最基本或有因果关系原因的流程。14进行RCA的主要目标是要发掘问题？发生什么事？原因：事情为什么会进行到此地步？（提问为什么发生当前情况，并对可能的答案进行记录。然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因，通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。）措施：如何可预防再次发生类似事件？（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。一般被称之为改正和预防，当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法同，因为这样做也将有助于整体改善和提高。）15RCA进行阶段第一阶段个案发生过程（Whathappened)第二阶段近端原因为何（Whatwerethemostproximatefacors)第三阶段根本原因的确认即与近端原因相关的系统或流程为何第四阶段发展改善行动16第一阶段：进行RCA前的准备（1）步骤一：组织工作小组(Organizeateam）根据事件的严重程度确定小组人数相关流程的一线工作人员（是否纳入与事件有直接关系的人？）主要负责人：应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作。17第一阶段：进行RCA前的准备（2）步骤二：情境简述帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦，好的定义问题是要呈现“做错了什么事”“造成的结果”而不是直接放在“为什么会发生”。18（3）步骤三：事件相关资料的收集资料作为后续分析的佐证。相关资料最好能尽快收集，以免遗忘重要的细节。资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等第一阶段：进行RCA前的准备19RCA的步骤与工具1.收集与定义问题—收集证据、整理资料可用流程图、因果图、时序法、时间人物表格。2.确认近端原因与根本原因—理清问题、分析原因。脑力震荡、差异分析、鱼骨图、因果树。3.寻找解决方案—处理结果、改善建议。第一阶段：进行RCA前的准备20记事法1.小杰，17岁，女，因先天性心脏病，心肺移植是唯一的希望2.入境美国，等候移植三年，动员多方爱心3.2/6某一大人的器官捐献，几经辗转，最后找上小杰，经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型4.2/7移植手术直到最后才发现她的血型为O型，捐赠者为A型5.2/22二周后小杰病逝第一阶段：进行RCA前的准备21第一阶段：进行RCA前的准备时序法时间事件15：00护士甲将所有液体从标有床号的盒子取出，放在治疗台上。16：00护士乙接班，看到13床与33床液体相邻摆放在治疗台上。16：4033床铃响，护士丙看了一下治疗台上的治疗卡，拿起一瓶以为是33床的氨茶碱组液体到病人床边，询问病人姓名（没看瓶标），给病人挂上后调节滴数后离开。17：05护士乙巡房，发现33床正在滴的氨茶碱是13床病人的。17：07护士乙找了一个借口给33床换上另一瓶液体。并告知护士丙滴错了液体。17：30护士丙报告护士长，并监测患者呼吸。22第二阶段：找出近端原因（1）步骤四：详细敘述事情的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的先后顺序。（可以利用“叙事时间表”等工具来确认事件发生的先后顺序，将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。）23（2）步骤五：列出事件的流程及对照执行过程是否符合规范。需评估：当时执行的步骤跟流程的一样吗？当时执行的步骤跟平常做的一样吗？确认操作程序是否有问题（3）步骤六：列出事件的近端原因（4）步骤七：针对近端原因做即时的介入措施，即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因马上做一些处理，以减少事件造成的影响。第二阶段：找出近端原因24第三阶段：确认根本原因（1）步骤八：列出与事件相关的系统分类人力资源系统资料管理系统环境设备管理系统组织领导及沟通系统其他25第三阶段：确认根本原因（2）步骤九：从系统中筛选出根本原因筛选标准：可问以下问题，辨別是根本原因还是近端原因：当此原因不存在时，此问题还会发生吗？若此原因被矫正或排除，假如再有相同诱发因素，还会再有类似问题发生吗？答「否」者为根本原因，答「是」者为近端原因。26第三阶段：确认根本原因针刺伤案例：护士为什么会发生针刺伤？因为护士执行操作后直接将针头放在治疗盘内。护士为什么会将针头放在治疗盘内？因为护士不按规范操作，也没有意识到将针头放在治疗盘内的危险性。护士为什么没有到针刺伤的危险性？因为我们相关的操作流程的培训不足。修改或制定相关操作流程，然后公示流程，并组织培训。提问深入提问近端原因护士发生针刺伤根本原因直接引起原因导致介入措施怎样区别近端原因与根本原因？27第三阶段：确认根本原因近端原因与根本原因的区别近端原因指造成事件中较明显或较易联想到的原因（直接原因）。根本原因則是找出事件的潜在错误，也可说是造成近端原因的原因，即是流程或系统中的问题。28第三阶段：确认根本原因如何寻找近端原因与根本原因——RCA工具FiveWhysTechique问题树RunCharts推移图FishboneDiagrams鱼骨图Brainstorming/Brain头脑振荡法29第三阶段：确认根本原因鱼骨图也叫石川图、因果图有三种类型：1、整理问题型（各要素与特性间不存在原因关系，而是结构构成关系）2、原因型（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）3、对策型（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）分析要点：确定大要素（大骨）时，现场作业一般从“人、机、物（料）、法、环”着手，管理类一般从“人、事、时、地、物”层别。30第三阶段：确认根本原因环境材料人方法环境为什么接输液红灯率高护士对病人输液情况了解不足工作欠计划性医生不合作个别护士欠协作精神及主动性病人不合作自调滴数护士解释不足输液瓶数多，液量少输液器出故障走廊长未能充分合理利用治疗车配药治疗室不足班种职务编排欠完善输液顺序安排不当配药计划不当鱼骨头——原因分析（因果图）31输液治疗最佳实践程序化操作减少穿刺数减少并发症减少针刺伤减少劳动强度减少病人费用提高满意度输液目的输液疗程输液速度输液性质——PH——渗透压治疗方案的评估病程年龄性别病人活动状况病人配合程度皮肤状况教育穿刺部位的选择静脉能见度静脉弹性静脉瓣静脉直径、长短穿刺难易度病人情况的评估穿刺部位的评估合理选择工具类型穿刺导管材料选择穿刺导管型号管理风险管理穿刺工具的选择执行穿刺者正确消毒方法普通医务人员静疗护士IVTeam洗手消毒剂的特性局部麻醉应用无菌意识穿刺部位的准备输液工具的应用止血带的应用持针方法穿刺的角度绷皮穿刺送套管方法无菌术敷料应用正确的固定方法冲管、封管技术留直时间记录与数据收集感染控制监测维护及管理32第四阶段：制定及执行改善计划步骤十：制定具体的、可操作性的改善计划并落实改善措施，防止下一次事件再发生33RCA执行步骤第一阶段个案发生过程人员组织情境简述收集资料第四阶段发展改善行动第三阶段根本原因的确认问为什么或者如何引起的第二阶段近端原因为何详述事件经过找出所有和事情可能的原因34不良事件RCA实例分析输血错误案例1.事件类别：输血错误2.时间：X月X日下午2点3.报告科室：A病房4.发生地点：XXX5.事件描述：甲护士输错了别床病人的血35不良事件RCA实例分析问题描述表9:00病人Hb7.9g/L,当日依医嘱输O型血2U,护士甲通知血库领血。10:00血袋由工友送回病房，并由护士乙与护士丙双人核对后放于温机内10:1515分钟后护士甲准备输血,请护士乙协助核对后挂上第一袋血,第二袋血放回温机内.护士丙要对温机进行保养,叫护士甲将血放于治疗盘内.11:10病人输完第一袋血，护士甲正在打针，护士乙与护士丙核对血，正确后挂上第二袋血，但未通知护士甲。12：40护士甲工作后看到治疗盘上有一袋血，以为是她与护士乙核对放在治疗盘上的血，未做双人核对自己将血挂给病人。12：43病人出现不适，护士甲发现输血错误，紧急通知医生、护士长，遵医嘱给予碳酸氢钠静滴，并依医嘱留取余血，并测生命体征Q4h，并通知病人安全委员会。36不良事件RCA实例分析为何出现输血错误护士甲未遵守操作流程人员护士个人疏失方法教育培训不足沟通不足方法她人协助输血后未有“代理事项完成之后的沟通交班方式”人员护士乙未口头通知护士甲已输第二袋血护士甲拿错血人员护士甲个人疏失护士甲输血知识不足方法教育培训不足温血作业无明确法规遵循方法温机作业规范不明确无温血机保养与操作作业规范鱼骨头分析法37不良事件RCA实例分析系统原因（根本原因）改进措施1、输血作业流程繁琐，包括工友送血，科室护士自行温血等。1、送血人员建议由血库相关人员担任；2、建议由血库做统一温血；3、以上建议限于血库沟通讨论在提会议决定2、无温机保养的作业规范制定流程，规范温机保养作业，包括规定血袋温血中不得执行保养3、血袋温血作业规范不详细依据EMB资料查证，制定须温血后再输血病人的适应症（并非每位病人的血袋皆须温血），纳入流程中，并公告流程及安排宣导训练。4、未建立非主护士输血之相关规定输血流程中修改为：“由2名护理人员至病床旁核对血品、病人”等原则上规定“其中一位为责任护士”，并公告流程及安排教育培训。5、教育训练不足1、将输血之