儿童急性呼吸衰竭

儿童急性呼吸衰竭儿科呼吸疾病是儿科最常见的疾病之一，也是导致儿童死亡的主要原因。小于1岁死亡的小儿中有1/2死于呼吸衰竭。小于15岁的死亡儿童中有1/3死于呼吸衰竭。所以及时正确地识别和治疗呼吸衰竭，将大大提高儿科病人的生存率并改善预后。概述中枢神经系统（延髓）周围神经系统（膈神经）呼吸肌胸壁肺上呼吸道支气管树肺泡肺毛细血管床儿童呼吸生理解剖特点儿童呼吸生理解剖特点肺通气动力吸气运动（主动）呼气运动（被动）吸气呼气切换膈肌肋间外肌舒张膈肌肋间外肌收缩肋间内肌腹肌（主动）儿童呼吸生理解剖特点•弹性阻力（70%）胸廓弹性阻力肺弹性阻力C=△V/△P肺顺应性CL=肺容积的变化△V/跨肺压的变化△P•非弹性阻力（30%）组织粘滞阻力惯性阻力气道阻力儿童呼吸生理解剖特点•相对舌体较大•相对会厌较大•声门位置相对高•儿童气道呈漏斗形，而成人气道呈柱状•容易兴奋迷走神经儿童呼吸系统的评估要点(1)气道开放吗？(2)小儿是否有呼吸？(3)呼吸是否足够：氧合（肤色、意识状况、氧饱和度）通气（动脉血气分析、分钟通气量）(4)空气的进入状况(5)注意呼吸频率是否太慢(6)呼吸作功（频率、使用辅助呼吸肌）急性呼吸衰竭定义急性呼吸衰竭指由于呼吸中枢或呼吸系统原发或继发病变,引起通气或换气功能障碍，致使呼吸系统吸入O2和排出CO2功能不能满足机体的代谢需要，出现缺氧或二氧化碳潴留引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。呼吸衰竭是一种功能失常的病理生理学过程，并非是一种独立的疾病。儿童呼吸衰竭分类•起病的急缓--急性或慢性呼吸衰竭•动脉血气分析--Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭•病变部位--中枢或周围性呼吸衰竭急性呼吸衰竭分型PaO2＜50mmHg（6.67kPa），PaCO2正常或低于正常时为低氧血症型或Ⅰ型呼吸衰竭。PaO2＜50mmHg（6.67kPa），PaCO2＞50mmHg（6.67kPa）时为高碳酸血症型或Ⅱ型呼吸衰竭。儿童急性呼吸衰竭的病因从中枢神经系统到进行气体交换的肺毛细血管床，以至到组织和细胞摄取及利用氧的过程中，任何环节异常都会导致呼吸衰竭的发生中枢性、神经源性、神经肌源性疾病胸廓、胸壁疾病上、下气道疾病肺部疾病其他儿童急性呼吸衰竭的病因中枢性、神经源性、神经肌源性疾病•呼吸中枢抑制：镇静或麻醉药物、ICP↑•呼吸肌麻痹：神经肌源性：脊肌萎缩、格林-巴利、脊髓外伤肌源性：重症肌无力，脊髓灰质炎并发肌无力危象儿童急性呼吸衰竭的病因胸廓、胸壁疾病•胸壁外伤•胸廓、脊柱畸形•胸膜腔疾病：气胸、血胸、胸腔积液儿童急性呼吸衰竭的病因上气道阻塞•喉炎•会厌炎•上气道异物•过敏下气道阻塞•哮喘•毛细支气管炎•气道畸形•血管环儿童急性呼吸衰竭的病因肺部疾病•感染性肺炎、化学性肺炎、吸入性肺炎•肺纤维化•肺水肿：心源性肺水肿、ARDS儿童急性呼吸衰竭的病因其他•循环系统：休克•血液系统疾病：严重贫血、异常血红蛋白•代谢性疾病：严重代酸、代谢率增加•细胞氧摄取异常：氰化物中毒儿童急性呼吸衰竭的发病机制•泵衰竭与呼吸中枢功能和（或）周围性呼吸肌功能障碍有关，表现PaCO2升高，继之出现低氧血症，具有气管插管和机械通气的指征。•肺衰竭肺实质病变所致，表现低氧血症，PaCO2开始正常或降低，可伴呼吸做功，根据病情选择不同的氧疗方法，部分患儿只需增加吸入氧浓度。儿童急性呼吸衰竭的病理生理•通气功能障碍肺泡通气不足，限制性通气不足，阻塞性通气不足•气体弥散功能障碍•通气/血流比率（V/Q）失调儿童急性呼吸衰竭的病理生理肺泡通气不足•单位时间内新鲜空气到达肺泡的气量减少•死腔通气量↑•呼吸的动力↓•胸壁与肺弹性或非弹性阻力↑致肺泡通气量↓儿童急性呼吸衰竭的病理生理限制性通气不足•呼吸肌活动障碍：脑部病变或药物、神经肌肉疾病•胸壁顺应性降低：胸廓骨骼或胸膜病变•肺的顺应性降低：肺淤血、水肿、纤维化；Ⅱ型肺泡上皮受损或发育不全儿童急性呼吸衰竭的病理生理阻塞性通气不足气道阻塞有中央性和外周性两类中央气道：声门至气管隆凸间的气道外周气道：内径小于2mm的细支气管儿童急性呼吸衰竭的病理生理V/Q比值失调•V/Q＜0.8提示存在肺内分流，即血流适宜而通气不足，肺内静脉血通过无通气肺泡，未经氧合进入动脉，呈分流改变，见于肺炎、肺不张、肺水肿、哮喘等。•V/Q＞0.8提示死腔通气，即肺泡通气而血流不足，见于局部血流灌注异常，如肺栓塞和肺梗死，心排血量下降。儿童急性呼吸衰竭的病理生理弥散功能障碍•肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除。•肺泡膜厚度增加：肺水肿、肺纤维化、肺泡透明膜形成。•血液与肺泡接触时间过短。儿童急性呼吸衰竭的临床表现低氧血症和高碳酸血症所引起的症状和体征是急性呼吸衰竭时最主要的临床表现。•原发病的临床表现因病而异•呼吸系统症状•低氧血症•高碳酸血症•水与电解质平衡紊乱儿童急性呼吸衰竭的临床表现病史呼吸困难或呼吸急促精神状态的改变：烦躁、昏睡、乏力或疲劳原发病的症状：异物吸入、感染病史？体征体温↑或↓、心率↑→↓、呼吸↑→↓、血压↑→↓、SPO2↓呼吸作功增加：吸凹、鼻煽、运用辅助呼吸肌呼吸作功失代偿：矛盾呼吸、点头呼吸、抽泣呼吸肺部体征：望、触、叩、听其他：青紫、毛细血管再充盈时间儿童急性呼吸衰竭的临床表现呼吸系统症状•周围性呼吸衰竭—呼吸困难，早期呼吸多浅速，后呼吸无力，节律整齐。呼吸减至8-10次/分提示呼吸衰竭严重，5-6次/分钟则几分钟之内呼吸停止。•中枢性呼吸衰竭—呼吸节律不齐，早期潮式呼吸，晚期抽泣样呼吸、叹息样呼吸、毕欧呼吸、呼吸暂停及下颌呼吸。儿童急性呼吸衰竭的临床表现低氧血症•发绀：SaO2降至85%时出现•神经系统：烦躁、意识模糊、昏迷、惊厥•循环系统：心率↑→↓，血压↑→↓•消化系统：消化道出血，肝功能受损•肾功能损害儿童急性呼吸衰竭的临床表现高碳酸血症•早期：头痛、烦躁、摇头、多汗、肌震颤•神经系统：淡漠、嗜睡、视网膜充血，重者昏迷、抽搐、视乳头水肿•循环系统：心率↑、心输出量↑、血压↑，重者心率↑、血压↑•毛细血管扩张：四肢湿润，皮肤潮红，唇红，眼结膜充血及水肿儿童急性呼吸衰竭的临床表现水与电解质平衡紊乱•血钾增高：缺氧→细胞膜通透性增加，钠泵功能失调•低血钾、低血钠：饥饿、摄入量减少、脱水剂及利尿剂应用•血氯降低：CO2潴留，HCO3-代偿性保留儿童急性呼吸衰竭的诊断病史、体征、实验室、肺功能参数动脉血气分析是诊断的主要手段正常值（儿童）PO2:80-100mmHgPCO2:35-45mmHgPH:7.35-7.45BE:±3诊断包括急性呼衰的病因和分类急性呼吸衰竭并发症胃肠道出血：见于并发胃炎或溃疡时，应密切注意血细胞比容，血红蛋白变化及有无大便潜血出现。感染：肺部感染和败血症为常见并发症，呼吸机相关性肺炎死亡率为13%。心律失常：为呼吸衰竭的常见并发症DIC：ARSDS及重症腺病毒肺炎患儿较易发生静脉血栓及肺栓塞：长期卧床及血液浓缩者易发生，小剂量肝素可预防食管气管篓：不恰当、不熟练甚至粗暴气管插管所致儿童急性呼吸衰竭的治疗治疗目的•改善呼吸功能•维持病人良好的动脉血气•积极治疗原发病重点：纠正缺氧和二氧化碳潴留儿童急性呼吸衰竭的治疗病因治疗•积极抗感染治疗•治疗中枢系统原发病•治疗神经源性疾病和肌病•解除气道梗阻•其他原发病的治疗儿童急性呼吸衰竭的治疗改善呼吸功能•保持呼吸道通畅（1）正确的体位开放气道（2）清除口咽分泌物或其他异物（3）建立口咽或鼻咽气道•供氧•气管插管及气管切开•机械通气儿童急性呼吸衰竭的治疗•开放气道保持呼吸道通畅儿童急性呼吸衰竭的治疗•供氧急性缺氧用中浓度氧（0.4-0.5）慢性缺氧用低浓度氧（0.3-0.4）吸纯氧＜6h，吸0.6氧＜24h儿童急性呼吸衰竭的治疗吸氧方式•鼻导管和鼻塞•面罩（开放式面罩）•氧气头罩•氧气帐儿童急性呼吸衰竭的治疗•气管插管儿童急性呼吸衰竭的治疗机械通气•Ⅰ型、Ⅱ型呼衰，经气道护理和无创氧疗失败。•严重的反复呼吸暂停发作。•心肺复苏后。•神经肌肉麻痹疾病引起呼吸微弱。•严重的中枢性呼吸衰竭。•严重频繁抽搐影响呼吸。•原发病非呼吸系统，但需维持良好呼吸功能以保证氧供和通气者。儿童急性呼吸衰竭的治疗其他脏器功能的监测与保护•循环系统：无创监测：床旁EKG、心脏超声、血压、CRT有创监测：CVP、有创动脉压等•脑功能：瞳孔、意识、EEG、脑功能监测•肝肾功能监测和保护•营养支持儿童急性呼吸衰竭的治疗病因治疗•积极抗感染治疗•治疗中枢系统原发病•治疗神经源性疾病和肌病•解除气道梗阻•其他原发病的治疗儿童急性呼吸衰竭的治疗呼吸兴奋剂的应用•药物：尼可刹米、山梗菜碱、二甲弗林等•以下情况慎用：低氧血症性呼吸衰竭，加重呼吸性碱中毒；神经肌肉病变所致呼吸衰竭，加重病情；哮喘所致呼吸衰竭，无效；心脏骤停所致呼吸抑制，加重神经细胞缺氧。儿童急性呼吸衰竭的治疗维持水及电解质平衡•补液：快脱慢补，又补又脱；补液量60-80ml/（kg.d）为宜；脑水肿30-60ml/（kg.d）为宜•电解质的补充•纠正酸中毒：碳酸氢钠：5%碳酸氢钠数（ml）=∆BEx0.5x体重（kg），先半量三羟甲基氨基甲烷（THAM）:3.63%THAM2-3ml/kg，可与碳酸氢钠合用谷氨酸钠：3-5mEq/kg，可改善中枢神经系统功能，肾功能不佳者禁用儿童急性呼吸衰竭的治疗利尿剂及脱水剂•原则：又脱又补，边脱边补；脑疝快脱慢补，保持轻度脱水为宜•脱水剂：甘露醇0.5-1.0g/kg，日3-4次•液量控制：婴幼儿40-60ml/(kg.d)年长儿30-50ml/(kg.d)肾上腺皮质激素•地塞米松，小剂量，12-24h起效儿童急性呼吸衰竭的治疗强心剂及血管活性药物的应用呼吸衰竭时应选用快速洋地黄制剂，用量应偏小，延长饱和时间•酚妥拉明：0.3-0.5mg/（kg.次），最大剂量1mg/（kg.次），一次最大不超过10mg。•东莨菪碱、山莨菪碱（654-2）ARDS疗效好•多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素。