小儿气道和呼吸管理指南

小儿麻醉气道和呼吸管理指南温州医学院附二院、育英儿童医院连庆泉[e-mail]《中华医学会麻醉学分会小儿麻醉学组》目的麻醉并发症的高危因素：新生儿和婴幼儿、急诊手术呼吸问题（气道阻塞、意外拔管、困难插管）气道和呼吸管理问题是小儿麻醉并发症和死亡的主要因素确保患儿手术麻醉安全：熟悉小儿解剖生理特点根据不同年龄阶段选用合适的器械设备管理措施内容小儿气道的解剖和生理特点气道器具及使用方法通气装置及通气模式常见2个气道问题的处理喉痉挛反流误吸小儿气道的解剖和生理特点小儿气道解剖特点头、颈头大颈短，颈部肌肉发育不完全，易呼吸道阻塞鼻鼻孔狭窄，是6个月内主要呼吸通道舌、咽口小舌大咽狭小，扁桃体和腺样体4～6岁时达最大形状喉位置高，会厌长而硬，喉腔狭小呈漏斗形（环状软骨水平）气管3个月以下气管短，平均长度5.7cm，面罩通气易胃扩张和反流误吸肺发育不完善，含气少血多，易感染、不张、肺气肿及广泛肺泡萎陷、肺顺应性下降（早产儿肺表面活性物质不足）胸廓相对狭小呈桶状，骨及呼吸肌不发达，肋骨水平位，呼吸靠膈肌上下运动，易受腹胀等影响纵隔占据胸腔较大空间，限制肺脏扩张。周围组织柔软疏松，积液、气胸和肺不张时易纵隔器官移位小儿气道生理特点呼吸频率年龄愈小频率愈快，储备能力差呼吸节律中枢发育不完善，调节功能差，迷走神经兴奋优势，易出现呼吸节律不齐、间歇呼吸及呼吸暂停等（尤新生儿）呼吸功能年龄愈小潮气量愈小（6～8ml/kg），死腔轻微增加可严重威胁气体交换氧耗和氧储蓄氧耗增加和氧储蓄低，心动过缓是对缺氧的主要反应，心率是心排出量的主要决定因素气道器具及使用方法气道器具面罩口咽通气道鼻咽通气道咽喉镜气管导管喉罩（LMA）气道器具——面罩适合小儿的理想面罩：罩住鼻梁、面颊、下颏气垫密封圈不同规格选用死腔量最小透明面罩适合小儿带有香味面罩使用方法选择合适大小的面罩避免手指在颏下三角施压防止面罩边缘对眼睛产生损害托面罩时头侧位以便保持气道通畅和分泌物外流单手或双手面罩通气方法面罩通气时的监测：√呼吸音或呼吸运动√PETCO2波形√呼吸囊运动气道器具—口咽通气道放置口咽通气道合适的位置：过深——推移会厌遮盖声门开口，浅麻醉时诱发咳嗽、喉痉挛或阻碍声门完全开放过浅——将舌体推向后方阻塞气道面罩通气困难时可放入通气道气道器具—鼻咽通气道软橡胶或聚氯乙烯管，12F～36F（外径）用气管导管制成，尺寸小于气管插管导管1mm置入鼻尖至耳垂的距离，动作轻柔，润滑剂适应证：①部分气道梗阻或苏醒时间较长，较口咽通气道更耐受，浅麻醉下也能插入②阻塞性通气疾病或术后气道梗阻③气道镜检或牙科麻醉中供氧和/或吸入麻醉气体时④牙齿松动小儿放置口咽通气道有危险时⑤睡眠呼吸暂停综合症有气道阻塞可能时禁忌证：凝血功能紊乱、颅底骨折、鼻和鼻咽病变气道器具—气管导管气囊高容低压气囊并不增加术后气道并发症小儿（除了早产儿）都有指征选用带套囊的气管内导管带气囊导管的优点：预防误吸实施低流量控制呼吸提供可靠的二氧化碳、通气量监测减轻漏气所致环境污染和麻醉药浪费避免为保证良好通气选择过粗导管减少重复检查，降低换管率（气囊损伤小于换管反复插管损伤）注意：带气囊导管较无气囊导管外径约粗0.5mm气囊内压不要过大（尤其用N2O）定时放松气囊插管术经口明视插管法（要求安全、正确、无损伤）头正中，轻度后仰“嗅物状”镜片右侧口角插入，向上向前提拉镜柄显露会厌及声门颈前轻压环甲软骨使声门下移进入视线不对牙齿施压力，术前拔掉松动的牙齿（取得病儿和家长许可）经鼻明视插管法俯卧位手术、头面部手术、术中拟行经食道心脏超声、术后需持续机械通气，及大手术和长时间手术便于固定检查鼻孔，0.5%～1%麻黄碱滴鼻热盐水浸泡软化导管麻醉诱导后，经一侧鼻孔轻柔插入导管，通过鼻后孔后借助喉镜明视下看到声门，插管钳将导管送入气管患儿颈前轻压环甲软骨一人操作时左小指轻压环状软骨拔管术条件：麻醉药作用基本消退，无肌松药、麻醉性镇痛药残余作用初醒，自主呼吸恢复，有自主肢体活动咳嗽、吞咽反射恢复循环稳定，无低体温操作：清除气道内分泌物完全清醒（新生儿和婴儿）或一定麻醉深度时拔管，忌浅麻醉拔管（诱发喉痉挛）上感采取深麻醉拔管拔管前充分吸氧，做好再次插管准备拔管后面罩供氧，减少吸引拔管后侧卧位避免误吸拨管后呼吸道梗阻–多数轻度梗阻，胸骨上凹轻度下陷–部分由深麻醉拔管后上呼吸道软组织塌陷所至–口腔分泌物部分阻塞呼吸道–由轻中度喉痉挛所致温州医学院附属第二医院、育英儿童医院拔管后呼吸问题处理–托下颌面罩给氧–清除口腔分泌物–如有轻中度喉痉挛，吸气困难较严重，可静脉给予少量丙泊酚（0.5-1mg/kg）–口咽通气道适用于深麻醉的病人或者在给予了丙泊酚之后，否则可能诱发或加重喉痉挛–侧卧位拔管可在一定程度上减少深麻醉拔管后呼吸道梗阻，保持侧卧位至到患儿清醒温州医学院附属第二医院、育英儿童医院拔管后呼吸抑制常见的原因：–静脉麻醉药如氯胺酮、阿片类药和肌肉松弛剂的残留作用–小儿尤其小婴儿，短小手术更易发生温州医学院附属第二医院、育英儿童医院预防措施：–不要用大剂量氯胺酮（肌注＜４mg/Kg，一般１-2mg/Kg）–少用或不用阿片类药或用瑞芬–用中短效非去极化肌松药而不用长效肌松药，常规拮抗–提倡吸入或短效麻醉药–所有的患儿都要应在术后恢复室密切观察，完全彻底清醒后才可送出温州医学院附属第二医院、育英儿童医院气道器具—喉罩（LMA）喉上通气装置一般选择性手术麻醉或气管插管失败后替代手段各种喉罩与体重及套囊容量的关系（小儿多选用1～2.5号）LMA型号患儿体重（kg）套囊容量（ml）152-51.55-105-7210-207-102.520-3012-1433015-2043025-3053035-40气道器具—喉罩（LMA）适应证无呕吐反流危险手术，不需肌松的体表、四肢短小全麻术困难气道作气管内插管向导通过喉罩施行纤维光导支气管镜激光烧灼声带、气管或支气管内小肿瘤手术颈椎不稳定移动头部顾虑较大气管狭窄迅速建立有效通气禁忌证饱食、消化道梗阻、腹内压过高、有反流误吸高度危险咽喉部存在感染或其他病理改变呼吸道出血口咽部手术LMA位置难固定，如侧卧或俯卧喉罩（LMA）使用方法合适麻醉深度气囊排空，背面涂润滑剂气囊朝前朝向咽后壁（反向法），沿硬腭轴线插入插入口腔后转正LMA位置直达咽喉下部位气囊罩住喉部后在气囊内充气，接呼吸回路观察皮囊活动或胸廓运动确认位置正确妥当固定喉罩（LMA）使用喉罩大小根据发育情况参考标准体重选择喉罩位置正确，过深或过浅易发生旋转移位维持足够的麻醉深度及时调整气道阻力和通气，必要时面罩通气或气管插管观察通气量，PetCO2监测，控制呼吸不宜长反射恢复或深麻醉下拔除，给氧至能维持较好通气LMA缺点：缺乏良好气道密封性——漏气、呕吐和反流时保护差不能绝对保证气道通畅易发生位置不正，尤其小型号通气装置及通气模式通气装置及通气模式理想小儿通气回路：重量轻器械死腔小呼气阻力要低回路内部气体容量要小，应尽可能减少CO2重复吸入顺应性低，呼吸作功宜小其结构形成的湍流要小容易湿化和排出废气，适合于自主、辅助或控制呼吸小儿麻醉的通气回路——（能用循环式回路吗？）T型管系列回路—Mapleson系列回路和Bain回路T型管的改良无活瓣，需充足FGF（2～3倍通气量）据FGF、贮气囊和排气阀（APL）位置，Mapleson系列回路分为A-F六种Bain回路是MaplesonD改良同轴装置优点：低压缩容积且可迅速改变麻醉深度缺点：热量和湿度丧失麻醉气体浪费工作环境污染PetCO2监测不准确近年少用T型管系列回路通气装置—循环式回路小儿麻醉普遍：低流量和紧闭循环式麻醉成人循环式回路经改良（减小螺纹管口径，用小气囊）用于小儿麻醉优点减少手术室污染减少患儿水分和热量的丢失通过使用小FGF减少麻醉气体的浪费，使紧闭循环低流量麻醉成为可能与成人麻醉一样的标准化的麻醉设备，使麻醉医生均能熟练使用循环式带活瓣回路循环式回路---呼吸阻力管道和呼吸器产生阻力约为1/3，活瓣占2/3气管导管是呼吸阻力的主要来源(气管导管阻力是环路的10倍)新生儿或婴儿用循环式回路时不主张完全自主呼吸，尤其在麻醉清醒拔管自主呼吸恢复时，可换用无呼吸阻力或低阻力的T型管系列回路绝对无效死腔“Y”型接头至气管导管的上段或面罩、喉罩的空腔为绝对无效死腔死腔量甚至超过潮气量减少死腔量措施：避免选用过大面罩剪短外露的气管导管去除直角型弯接头压缩容积与膨胀容积压缩容积：常压下容积与充气压力下容积之差膨胀容积：加压回路容积的增加值膨胀容积与压缩容积之和，等于常压时回路容积与开始压入气体时容积之差减少措施：顺应性小的材料螺纹管不宜过长管径比成人细（15mm）小储气囊（500－1000ml）循环式回路--死腔量麻醉机和呼吸机应有功能：用压缩空气稀释吸入气浓度连接特殊小儿麻醉回路（如Mapleson回路）精确给予小潮气量、高呼吸频率和压力控制模式用于小婴儿的麻醉机具有补偿压缩容积的功能通气监测：SpO2是通气指标，但不是快速反应指标PetCO2是常规监测通气快速反应指标潮气量和通气量是最基本的监测指标气道压力的监测是必备的指标呼吸机主要工作参数调节潮气量10～15ml／kg，MV100～200ml／kg监测重点：呼吸音、胸廓起伏度、PetCO2或PaCO2吸气压力：PIP12～20cmH2O，不超过30cmH2O呼吸频率和Ti:Te：f20～25次/分，Ti:Te1∶1.5(新生儿1∶1)FiO2：FiO20.8～1.0≤6h，FiO20.6～0.8≤12～24h定容型呼吸机：≥15Kg小儿监测重点：气道压、气流改变对输出潮气量的影响定压型呼吸机：小儿必须的模式,≤10Kg和气道阻力高适用监测重点：通气是否不足或过度常见气道问题的处理喉痉挛反流误吸喉痉挛喉痉挛是声门上咽喉部肌肉出现强有力的收缩或痉挛，导致上呼吸道的部分或全部阻塞，是一种由于刺激引起的自我保护反应咽喉部异物、血液或分泌物上呼吸道的炎症感染药物:刺激性挥发性麻醉药(如乙醚、异氟烷、地氟烷)以及某些静脉麻醉药如疏喷妥钠,盐酸氯安酮等浅麻醉下气道内操作,如吸痰、放置口咽或鼻咽通气道、喉罩、气管插管或拔管对咽喉部产生的刺激手术操作:浅麻醉下剥离骨膜,扩肛手术,扩张尿道,牵拉内脏等其他：搬动病人、缺氧、二氧化碳蓄积等刺激因素温州医学院附属第二医院、育英儿童医院–呼吸节律变化，呼吸暂停、吸气困难和屏气–吸气异常音（喉鸣），上呼吸道梗阻征——吸气费力、气管拖曳、胸腹矛盾运动–PETCO2波型不规则、变低、消失，喉痉挛–严重三凹征，小儿尤婴儿无呼吸动作，面罩加压给氧胸廓无起伏临床表现温州医学院附属第二医院、育英儿童医院分度:轻度:吸气性喉鸣声调低(鸡啼样喉鸣),无明显通气障碍中度:吸气性喉鸣声调高、粗糙,气道部分梗阻,呼吸三凹征(锁骨上凹,胸骨上凹,肋间凹)重度:具有强烈的呼吸动作,但气道接近完全梗阻,无气体交换,发绀,意识丧失,瞳孔散大,心跳微弱甚至骤停处理：立即停止一切刺激和手术操作调整面罩、托下颌，轻提下颌可缓解轻度喉痉挛，面罩加压纯氧呼吸–放置口咽通气道，只要一定量气体进入肺，多数患儿能缓解–加大吸入麻醉药浓度和新鲜气流量，只要患儿吸入麻醉药（如七氟烷）加深麻醉，喉痉挛可能很快缓解–早期发现喉痉挛先兆，可将险情消灭在萌芽中温州医学院附属第二医院、育英儿童医院缺氧加重–已有静脉开放，立即静脉给予丙泊酚（1-2mg/kg）或琥珀酰胆碱（0.5-2mg/kg）后气管插管，如无静脉通路，可肌注琥珀酰胆碱（4mg/kg）–求助–行气管插管，或边给药边插管–气道压力非常高，正压加压通气无效时不要与闭合的气道对抗，那样只会把气体挤入胃内，引起胃膨胀，立即行气管插管或给琥珀酰胆碱–紧急情况下采用l6号以