小儿消化系统常见疾病及用药

1小儿消化系统常见疾病与药物治疗药剂科吴丹2概述小儿消化系统的解剖与生理特点小儿消化系统常见疾病与药物治疗胃炎及消化性溃疡小儿腹泻病胃食管反流口炎肠套叠小结3消化系统的解剖包括消化管和消化腺消化管上消化道：口腔→十二指肠下消化道：空肠以下消化腺大消化腺：唾液腺、肝、胰小消化腺：消化管粘膜内的小腺体口腔咽食管胃胰横结肠空肠降结肠乙状结肠直肠回肠阑尾升结肠盲肠十二指肠肝4食管、胃和十二指肠气管贲门胃食管第三狭窄(下食管括约肌)主动脉膈5小儿消化系统生理特点食管：食管壁肌肉和弹力纤维发育不全，易溢乳胰腺：胰淀粉酶量少质差，3月内不宜添淀粉类辅食胃：呈水平位，贲门发育不完善，幽门发育较好肠：相对较长，游离度大，易发生肠套叠肠壁屏蔽功能差，肠内毒素易透过肠壁入血肠道菌群：胎儿肠内无菌，生后母乳儿以乳酸杆菌为主，人工喂养儿以大肠杆菌为主6常见疾病与药物治疗一.胃炎及消化性溃疡二.小儿腹泻病三.胃食管反流四.口炎五.肠套叠7（一）定义胃炎(gastritis):是指一种或几种有害因子作用于胃粘膜引起的炎症性病变。消化性溃疡(pepticulcer,PU):主要指胃、十二指肠被胃消化液所消化造成的局限性组织丧失，溃疡的粘膜缺损超过肌层。分类：胃溃疡(gastriculcer,GU)十二指肠溃疡(duodenalulcer,DU)8粘膜层胃壁的组成粘膜下层肌层浆膜层9（二）流行病学一般成人中发病率约10%左右，男:女=5:1，DU：GU=3:1。小儿消化性溃疡发病率不确切。国内资料示：检出率占胃镜镜检患儿10.5%。6岁以前，GU与DU发病率基本相等；6岁以上，DU比例增高。10（三）病因及发病机制损害因素•胃酸/胃蛋白酶•幽门螺旋杆菌(Hp)•酒精、吸烟、应激•非甾体抗炎药•炎症、自由基保护因素•粘液/HCO3-屏障•粘膜屏障•粘膜血流量•细胞更新•前列腺素11（四）病理大多单发DU95%发生于球部GU85%发生于胃角、胃窦小弯溃疡可累及肌层，甚至穿透浆膜表面覆灰白或灰黄色纤维渗出物溃疡边缘常有增厚12（五）临床表现慢性反复发作，呈周期性，发作期与缓解期交替发作时上腹痛呈节律性DU：进食→缓解→疼痛（空腹痛）GU：进食→疼痛（餐后痛）→缓解其他症状：腹胀、食欲不振、嗳气、反酸缓解期无明显体征一般存在季节性和诱因13（六）并发症出血（hemorrhage)急性穿孔(perforation)多为幽门处及胃、十二指肠前壁腹膜炎（化学性，6--8小时后为细菌性）幽门梗阻(pyloricobstruction)痉挛性、水肿性、瘢痕性胃溃疡癌变：胃癌14（七）辅助检查1.胃镜检查和粘膜活检消化性溃疡诊断的金标准，诊断率达95%。15（七）辅助检查2.X线钡餐检查龛影是溃疡的唯一直接确诊征象，诊断率约60%。16（七）辅助检查3.幽门螺杆菌（Hp）检测C13尿素呼气试验快速尿素酶试验血清学检测（查抗体）Hp细菌培养4.大便隐血试验17（八）诊断症状：周期性、节律性的中上腹痛胃镜或X线钡餐检查：确诊18（九）治疗目的：缓解症状，促进愈合，预防复发，防止并发症。一般治疗：生活规律，饮食节制，精神放松内科治疗抑制胃酸：PPI，H2RA，碱性药物药物治疗保护粘膜：隔离剂，前列腺素类药抗Hp治疗：三联疗法，四联疗法外科治疗内科治疗无效的出血、急性穿孔和幽门梗阻可疑恶变或复发性溃疡顽固性溃疡19（九）药物治疗药物种类常用药物常规治疗剂量抑制胃酸药物碱性抗酸剂铝碳酸镁等复方制剂H2受体拮抗剂（H2RA）西咪替丁800mgqNor400mgbid雷尼替丁300mgqNor150mgbid法莫替丁40mgqNor20mgbid质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑20mgqd兰索拉唑30mgqd泮托拉唑40mgqd保护胃粘膜药物抗胃蛋白酶药硫糖铝1gqid前列腺素类药物米索前列醇200μgqid溃疡隔离剂枸橼酸铋钾120mgqid抗HP治疗20（九）药物治疗-抑制胃酸壁细胞表面有4种与酸分泌有关的受体：M1受体H2受体胃泌素受体PGE受体H+-K+-ATP酶(+)胃酸↑H+-K+-ATP酶(-)胃酸↓211.质子泵抑制剂（PPI）【作用机制】PPI作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H+-K+-ATP酶，使其不可逆失活。【作用特点】1.抑酸作用强大持久，停药后复发率低。特别适用于治疗难治性溃疡或不能停服NSAID的溃疡患者。2.使用时应排除胃癌可能，因其可缓解症状，延误诊断。3.抑制基础胃酸和最大胃酸分泌，饭前服用或与饭同服。4.可致高胃泌素血症，停药后胃酸反跳性增高。5.推荐剂量的各种PPI的疗效相仿，不良反应均很少。22常用PPI的药理学比较231.质子泵抑制剂（PPI）【用法用量】——奥美拉唑po：新生儿0.7mg/kgqd，必要时7-14d后加至1.4mg/kgqd1mon~2y0.7mg/kgqd，必要时加至3mg/kg2y~12y1mg/kg/dqd或bid（最大40mg/d)【不良反应】①胃肠道：部分患者出现上腹痛、饱胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐等消化不良症状。此类反应症状较轻，一般停药可自行缓解。②其他：头痛、头晕、转氨酶升高、男性女性化、过敏，低钠血症等。24【作用机制】拮抗胃壁细胞H2受体，从而抑制胃酸分泌。【作用特点】1.推荐剂量下各种H2RA不良反应发生率低。2.价格较PPI便宜，适用于根除Hp疗程完成后的后续治疗。3.进餐时与睡前服药效果最好。4.抑制基础胃酸分泌较好，抑制最大胃酸分泌不如PPI。5.停药后复发率高（6个月复发率为24%，1年85%）。2.H2受体拮抗剂（H2RA）252.H2受体拮抗剂（H2RA）西咪替丁雷尼替丁法莫替丁作用强度15～820～100CNS症状常见(头晕，精神症状)偶见偶见肝药酶抑制显著无无雄激素拮抗有少见无复发率高较低较低用法用量10~15mg/kg/dq6h3~5mg/kg/dq12h或睡前顿服0.9mg/kg/d睡前顿服其他速效且长效还可用于溃疡出血，止血率95%263.碱性抗酸药【作用机制】抗酸剂为无机弱碱性药，直接中和胃酸形成中性盐。【作用特点】1.抑酸止痛效果肯定，但促进溃疡愈合的作用不肯定。2.现用抗酸剂多由2～3种药物组成复方制剂（如铝碳酸镁），以减少副作用，增强疗效。3.目前已少用。274.抗胃蛋白酶药硫糖铝【作用机制】选择性附着于胃粘膜表面形成保护性屏障，维持上皮细胞的完整性（与溃疡面附着作用比正常粘膜强6～7倍）。【作用特点】全身不良反应少，但便秘常见。【用法用量】po20mg/kgtid，饭前1h及睡前服。285.溃疡隔离剂枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）【作用机制】既有粘膜覆盖剂的作用，又是唯一一个能够杀死HP的非抗生素类药物。【作用特点】1.复发率略低与质子泵抑制剂。2.应避免与抗酸剂及牛奶等高蛋白食物同服。3.短期服用除舌苔发黑外很少有不良反应，长期服用可能发生铋在体内过量蓄积而引起神经毒性，故不宜长期服用（8周）。【用法用量】po6y~10y55mg（1/2片）tid或qid，餐前0.5h或餐后2h服10y70mg（2/3片）tid或qid296.前列腺素E衍生物米多前列醇【作用机制】抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠粘膜的粘液和碳酸氢盐分泌，增加血流。【作用特点】1.价格较贵不列为常规用药。2.可出现剂量相关性腹痛、腹泻等不良反应。307.根除幽门螺杆菌治疗1983年澳大利亚学者Marshall和Warren发现了幽门螺杆菌（Helico-bacterPylori，HP）。HP感染是引起消化性溃疡的重要病因。目前认为HP相关性消化性溃疡,不论初发或复发，活动或静止，有无并发症，均应该抗HP治疗。317.根除幽门螺杆菌治疗幽门螺杆菌（Hp）革兰氏(+)，微需氧菌定植粘液层与粘膜上皮细胞与溃疡的发生和复发关系密切32推荐根除HP的治疗方案方案一：铋剂+两种抗生素铋剂标准剂量+阿莫西林500mg+甲硝唑400mgbid×2w铋剂标准剂量+四环素500mg+甲硝唑400mgbid×2w铋剂标准剂量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mgbid×1w方案二：质子泵抑制剂(PPI)+两种抗生素PPI标准剂量+克拉霉素500mg+阿莫西林1gbid×1wPPI标准剂量+阿莫西林1g+甲硝唑400mgbid×1wPPI标准剂量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mgbid×1w其他方案雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)400mg替代推荐方案二中的PPIH2受体阻断剂(H2RA)或PPI+推荐方案一，组成四联疗法33常见疾病与药物治疗一.胃炎及消化性溃疡二.小儿腹泻病三.胃食管反流四.口炎五.肠套叠34（一）总论定义：在未明确病因前，大便性状改变与大便次数比平时增多，统称为腹泻病。我国5岁以下儿童发病率为2.01次/年。35（二）病因非感染因素：内在：消化系统发育不成熟、机体防御能力差外在：喂养不当、气候突变、过敏感染因素：病毒：轮状病毒、诺沃克病毒、肠道腺病毒等细菌：大肠杆菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门菌等真菌、原虫、其他肠道外感染36儿童5y死于轮状病毒者(‰)0.0-0.10.6-0.91.0-1.92.0-3.40.2-0.537（三）临床表现消化道症状：腹泻（性状比次数更重要）、呕吐、腹痛、食欲不振脱水：一般为等渗性脱水代谢性酸中毒：血气分析电解质紊乱：低钾血症、低钙血症、低镁血症38（四）诊断肠道内感染：重、发热高饮食不当或肠道外感染：轻饮食不当的腹泻：腐败酸臭蛋白质消化不良多泡沫糖消化不良外观油腻脂肪消化不良39（五）治疗1.脱水的防治脱水的预防和纠正在腹泻治疗中占极重要地位脱水的预防和轻中度脱水的纠正：ORS重度脱水：静脉补液40（五）治疗1.脱水的防治：ORS作用机制：ORS溶液中Na+和葡萄糖比例恰当，有利于小肠Na+-葡萄糖同向转运体对Na+和水的重吸收；同时ORS中含有K+，可补充K+的丢失。41（五）治疗1.脱水的防治：ORS规格：13.95g/500ml水渗透压(mosm/L)NaCl1.75g120枸橼酸钠1.45g22KCl0.75g40无水葡萄糖10g0正常渗透压300mosm/L182（2/3张）42（五）治疗1.脱水的防治：ORS用法用量纠正脱水：1袋/500ml水（2/3张）轻度脱水50ml/kg/次；中度脱水50～80ml/kg/次，在4～6h内服完预防脱水或脱水纠正后维持治疗：1袋/1L水（1/3张）≤2岁50～100ml/次2～10岁100～200ml/次＞10岁能喝多少喝多少，在4～6h内服完43（五）治疗1.脱水的防治：ORS注意事项少尿或无尿、肠梗阻/穿孔、葡萄糖吸收障碍禁用应少量多次口服，以免呕吐影响疗效腹泻停止后应立即停用使用煮沸后冷却的温开水冲配44（五）治疗1.脱水的防治：静脉补液用于重度脱水和新生儿腹泻包括累计损失量、继续损失量和生理需求量除补充Na+、K+、Cl-、葡萄糖外还可补充HCO3-、Ca2+、Mg2+等45（五）治疗2.饮食治疗原则：由少到多、由稀到稠、少量多次、逐渐恢复预防脱水及轻度脱水患儿均应继续饮食患儿≤6月母乳喂养者：继续母乳喂养，少量多次，暂停辅食人工喂养者：禁食4～6h后，以牛奶/稀释奶继续喂养患儿6月：稠粥、面条，加植物油、蔬菜、肉/鱼末等只有脱水严重、呕吐频繁的患儿，宜暂停饮食46（五）治疗3.药物治疗抗生素：WHO提出90%的腹泻无需抗菌药物治疗抗生素用药指证：a.血便;b.里急后重;c.大便镜检WBC满视野;d.大便pH7抗生素的选择：首选三代头孢，其他氨基糖苷类、喹诺酮类47（五）治疗3.药物治疗肠粘膜保护剂：蒙脱石药理：蒙脱石是一种天然的铝和镁的硅酸盐，可吸附和固定各种细菌、病毒及其毒素；同时覆盖消化道粘膜，有助于受损粘膜的修复和再生。注意事项：溶于煮沸后冷却的温开水中混匀快速服完治疗急性腹泻时剂量应加倍一般急性腹泻1天内起效；慢性腹泻2~3天内起效48（五）治疗3.药物治疗益生菌有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抵御病原菌的定植和侵入，促进腹泻的恢复。49常见疾病与药物治疗一.胃炎及消化性溃疡二.小儿腹泻病三