泌尿外科工作手册(重排版)

株洲市中心医院泌尿外科工作手册第一章质量与安全管理第一节、科室质量与安全管理小组组成第二节、科室医疗质量与安全管理小组工作职责第三节、科室医疗质量与安全管理工作制度第二章科室工作制度第一节、泌尿外科其他管理制度第三章泌尿外科各岗位医师职责第一节、泌尿外科主任职责第二节、病房医师职责（一）、总住院医师职责（二）、住院医师职责（三）、二级医师职责（四）、三级医师职责第四章泌尿外科常见病诊疗指南（一）、慢性前列腺炎（二）、尿道狭窄（三）、膀胱癌（四）、膀胱结石（五）、前列腺增生（六）、鞘膜积液（七）、肾癌（八）、肾与输尿管结石（九）、肾盂癌第五章、泌尿外科常用诊疗技术操作规范（一）、导尿术（二）、膀胱镜检（三）、尿道扩张（四）、耻骨上膀胱造瘘（五）、静脉切开术（六）、徒手心肺复苏第六章、泌尿外科医疗风险防范预案与处理流程第一节、泌尿外科公共相关应急预案（一）、火灾的应急预案与处理程序（二）、停电的应急预案与处理程序（三）、病人外出（外出未归）的应急预案与处理程序病人（四）、投诉的应急预案及处理程序（五）、病人投诉的应急预案及处理程序（六）、住院病人失窃的应急预案及处理程序（七）、医护人员针刺伤应急预案及处理程序（八）、病人跌倒的应急预案与处理程序第二节、泌尿外科医疗相关应急预案（一）、各类导管意外脱出的应急预案与处理程序（二）、气管切开病人意外拔管应急预案与处理程序吸痰过程中中心吸引装置出现故障的应急预案与处理程序（三）、吸痰过程中中心吸引装置出现故障的应急预案与处理程序（四）、吸氧过程中中心吸氧装置出现故障的应急预案与处理程序第一章质量与安全管理第一节、科室质量与安全管理小组组成为健全医院医疗质量与安全体系管理，医院医疗质量与安全管理委员会下设二级管理组织，即泌尿外科科室质量与安全管理小组，其组织结构如下：组长：科室主任阳新华副组长：科室副主任刘劲戈、护士长钟云英组员：由医/护质控员、医/护院感员、医疗安全管理员、综合安全管理员等核心骨干成员组成科室医疗质量与安全管理小组下属：医疗技术管理小组组长：科室主任阳新华副组长：科室副主任刘劲戈、护士长钟云英组员：欧雄广副主任医师、刘难平副主任医师、段广军副主任医师药事管理及抗菌药物管理小组组长：科室主任阳新华副组长：段广军副主任医师组员：刘劲戈副主任，欧雄广副主任医师、刘难平副主任医师、肖智主治医师、罗昊主治医师、谌磊主治医师、韩志军医师、刘自卫医师医院感染管理小组组长：科室主任阳新华副组长：刘难平副主任医师组员：刘劲戈副主任，欧雄广副主任医师、刘难平副主任医师、段广军副主任医师临床路径与单病种管理小组组长：科室主任阳新华副组长：刘劲戈副主任医师组员：刘难平副主任医师、肖智主治医师、罗昊主治医师、谌磊主治医师、韩志军医师、刘自卫医师。病案质量控制管理小组组长：科室主任阳新华副组长：科室副主任刘劲戈组员：欧雄广副主任医师、刘难平副主任医师、肖智主治医师、罗昊主治医师、谌磊主治医师、韩志军医师、刘自卫医师临床输血管理小组组长：科室主任阳新华副组长：欧雄广副主任医师、护士长钟云英组员：科室副主任刘劲戈、刘难平副主任医师、肖智主治医师、罗昊主治医师、谌磊主治医师、韩志军医师、刘自卫医师医师定期考核与培训（三基）管理小组组长：科室副主任刘劲戈副组长：欧雄广副主任医师组员：刘难平副主任医师、肖智主治医师、罗昊主治医师、谌磊主治医师、韩志军医师、刘自卫医师护理质量与安全管理小组组长：护士长钟云英组员：科室全体护士第二节、科室医疗质量与安全管理小组职责1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。健全科室质量管理组织，明确兼职质控人员；在质控小组组长的领导下，制定具体质量控制工作计划。2、科室医疗质量与安全管理小组的工作任务是监控本科室对各项核心制度的执行、落实情况。3、工作目标是科室全面质量管理及持续质量改进。4、科室每年根据实际情况制定质量控制方案，根据科室学科特点对本科室的各项工作进行质量检查、评价，并将结果及时上报给质控科。5、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》重点患者进行分析和讨论，发现缺陷。针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。6、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。7、对职能部门在对本科室质控检查中发现的问题和提出的意见及时进行整改落实；有落实记录。8、科室病历质量控制应做到：坚决杜绝丙级病历，甲级病案率≥90%。运行病历随时检查，每月必须对出科病历逐份把关，严格按照《住院病历书写规范》和《住院病历书写质量评分标准》进行评分。第三节、科室质量与安全管理小组管理制度一、科室主任为本科室质量与安全管理第一责任人，护士长为本科室护理单元质量与安全管理第一责任人，科室主任、护士长分别担任本科室质量与安全管理小组组长、副组长，科室副主任或科室主任指定医疗专业组组长担任副组长或本科室二级专项质量与安全管理小组组长，与质量控制人员（非单纯病案质控员，含院感、综合安全等）及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员组成本科室二级质量与安全专项管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。二、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控和全过程追踪评价。三、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实，对计划的实施进行全面分析、评价，实现科室质量与安全工作的持续改进。四、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动（含工作会议），全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理薄弱环节、漏洞，检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见。根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进，下属各管理小组不定期活动，科室质量与安全管理检查评价活动次数不小于1次/周。五、根据医院下达的质量与安全管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。六、对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，开展各种形式的培训，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。七、每月由科室主任主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。第二章泌尿外科相关制度1、医师外出会诊管理制度为规范医疗机构之间医师会诊行为，加强本院医师外出会诊的监管和评估，促进医学交流与发展，不断提高医疗服务水平，保障医疗质量和安全，方便群众就医，维护患者、医师、医疗机构的合法权益。根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》等法律法规，结合既往医院《关于医师外出会诊管理暂行规定实施细则》内容及执行情况，制定本制度。具体如下：1、本制度所称医师外出会诊，是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经医院批准，不得擅自外出会诊。外出会诊医师仅限相关学科专业主任医师、副主任医师。2、医院主管部门为医务科，负责加强对医师外出会诊的监督管理和会诊质量的追踪工作。3、医院接到会诊邀请后，在不影响医院正常业务工作和医疗安全的前提下，医务科应当及时安排医师外出会诊。会诊影响医院正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经医务科负责人批准，必要时报主管院长同意。在非正常工作时间、节假日必须向医院总值班报告，请示医务科主任或主管院长同意后,方能离院，回院后补办有关手续。4、有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊：(1）会诊邀请超出医院诊疗科目或者医院不具备相应资质的；(2）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；(3）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；(4）省级卫生行政部门规定的其他情形。5、医院不能派出会诊医师时，应当及时告知邀请医疗机构。6、医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊査患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。7、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。8、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊及医疗质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。9、医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由发出邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时，本院予以协助处理。10、会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地有关规定执行。11、医师外出会诊、手术前，必须经所在科室主任批准，到医务科登记，填写《株洲市中心医院医师外出会诊登记表》。内容包括：外出医师姓名、专业、职称、时间、发出邀请医疗机构、会诊科室、患者基本资料、会诊目的。12、医师外出会诊、手术结束后，应当在返回医院2个工作日内，将外出会诊的有关情况报告所在科室主任和医务科。13、对急诊抢救情况，正常工作时间需报医务科，非正常工作时间报医疗总值班。对上级指令性派出抢救人员，不在此规定范围内。14、外出会诊和手术原则上不允许动用医院医疗器械（含一次性用品、耗材），特殊情况需经院长、主管院长同意并办理有关费用手续后，方可动用有关器械。15、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构额外报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。16、医师违反上述规定，由医院记人医师考核档案；经教育仍不改正的，依法给予行政处分或者纪律处分。17、医师外出会诊违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条处理。18、医师受卫生行政部门调（派）遣到其他医疗机构开展诊疗活动的，不适用本制度规定。2、医疗纠纷处理制度1、医疗纠纷的界定：原则上指患者及家属对在诊疗过程中存在的争议。包括医疗事故、医疗过失、医疗差错、沟通不到位导致的纠纷、患方无理取闹等。2、对于已引起的纠纷，当事科室负责人应在半小时内赶到现场与患者家属沟通病情，力争将纠纷在科室解决。3、对在当事科室不能解决的纠纷，及时向医疗安全办、保卫办、总值班报告，将事件的诊疗经过及焦点问题及时以电话、内网邮件说明。医疗安全办及时报告主管院领导及相关部门，及时介入制止，及时将患方引导至医疗安全办沟通协调，与保卫部门一起保护好医务人员人身不受到伤害。4、及时组织医院相关科室负责人进行讨论，查明事实真相，当事科室相关人员积极配合医疗纠纷的处置，不得推倭；医疗安全办根据医患双方调查情况引导患方协商解决或医疗鉴定或法律诉讼。5、对于患方无理取闹及无理要求及有可能引起恶性群体事件的纠纷，医疗安全办及时向相关部门汇报，讲原则，耐心沟通，做到骂不还口、决不能先动手。积极争取警方、街道综治部门、上级部门支持。6、对于医患双方协商解决的纠纷，医疗安全办应做到赔偿的金额不超过法律的上限，尽可能的降低在最低范围及影响。7、对于造成纠纷赔偿的科室和个人，根据法院判决、医学会鉴定、院内讨论鉴定结果，依据《医疗缺陷的管理及风险预留金管理办法》及《株洲市中心医院关于医疗重大差错管理办法的补充规定》划分责任。3、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度1、根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》，为保证医疗安全，提高医疗质量，医院管理部门应当按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制。2、医务科、护理部、药剂科建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物