泌尿外科结石教学查房

泌尿外科二病区教学查房（内容：肾、输尿管结石）查房主持人：范永毅主任医师查房目的•掌握肾、输尿管结石的临床表现•了解肾、输尿管结石的病因、流行病学•掌握肾、输尿管结石诊断、鉴别诊断及治疗•了解肾、输尿管结石最新的诊疗进展病史采集疾病治疗鉴别诊断辅助检查体格检查患者病情摘要•中年男性，反复左腰部胀痛8月余。•8个月来反复发作的左侧腰部胀痛不适，发作时有向下腹部放射并伴运动后的血尿•既往史、个人史、家族史无特殊，无药物过敏史。•入院查体：生命征平稳，心肺腹部查体未见异常。专科情况：双肾区无明显隆起，双肾下极未触及，左肾区叩击痛，右肾区无叩痛。左侧输尿管走形可疑压痛，右侧输尿管走行无压痛，膀胱无膨隆及压痛，外生殖器发育正常，尿道外口无狭窄及异常分泌物。问题一1.该患者的初步考虑什么疾病？2.下一步要完善的主要检查方式？初步诊断：泌尿系统结石•血常规、尿常规•肾功能•B超、X线、CT＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿CT检查结合以上各项辅助检查，诊断：左侧输尿管上段并左肾积水问题二：输尿管结石所引起的腰腹部疼痛不适需要与什么鉴别呢？你不是，我才是呢！鉴别诊断：•急性阑尾炎（转移性右下腹疼痛、麦氏点压痛及反跳痛，B超、CT等可鉴别）•急性胆囊炎（Murphy氏征，B超、CT等可鉴别）•急性胰腺炎（腹部压痛、腹膜刺激征，血尿淀粉酶、B超、CT等可鉴别）•消化道穿孔（突发剧烈腹痛，刀割或烧灼样痛，持续性，行X线检查提示：膈下新月形的游离气体的存在）•腰椎或椎间盘病变（腰椎、椎旁的叩击痛、不能弯腰拾物等，行X线、磁共振可鉴别）•女患者还应除外卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕等。诊断已明确！问题三：那该怎么治？•保守治疗•手术治疗•治疗选择的主要依据：结石大小•结石根据大小分类：①≤6mm；②≥7mm•≤6mm的结石：自行排出的几率80%•＞6mm不能自行排出的结石：①体外冲击波碎石②输尿管镜碎石③经皮肾镜碎石④腔镜下切开取石⑤开放手术取石•根据结石的大小、位置、患者身体状况来选择合适的手术治疗方案复习与总结肾脏的解剖位置•两肾的形态、大小、重量大致相同，肾位于腰部脊柱两侧，左右各一•肾贴腹后壁的上部，位于腹膜后间隙内•左肾上极平第11胸椎，下端与第2腰椎齐平•右肾上方与肝相邻，位置比左肾低半个到一个椎体，右肾上极平第12胸椎，下极平第3腰椎小问题：为什么泌尿系结石拍摄的腹部X线缩写为KUB？流行病学•我国发病率1-5%•我国发病情况存在这地域的明显差异，长江以南地区明显高于长江以北地区，约为5-10%•男性发病率高于女性，比例约为3:1•结石治疗后复发率高病因1.流行病学因素：性别、年龄、种族、营养代谢、药物、疾病、气候、水量摄入、职业、遗传等；2.解剖结构的异常；3.尿路感染4.尿液因素（尿液PH值、尿量等）分类根据位置分类：一.肾结石：位于肾脏的结石二.输尿管结石：位于输尿管的结石根据生理狭窄（肾盂输尿管连接部、跨髂血管部、输尿管膀胱开口）输尿管分为上、中、下三段，称为腹段、盆段、膀胱段。1.含钙结石2.尿酸结石3.感染结石4.胱氨酸结石结石类型（主要有4种）临床表现1.腰部钝痛（胀痛）2.肾绞痛（伴有恶心、呕吐，注意鉴别诊断）3.血尿（运动后）4.肾功能损害（梗阻积水）5.继发感染症状（发热）6.部分人无症状诊断要点与鉴别诊断•病史（腰部的胀痛绞痛、运动后血尿）•体格检查（肾区叩击痛、输尿管走形压痛）•辅助检查（B超、X线、CT，血常规、尿常规、肾功能等）•主要与急腹症相关的疾病鉴别治疗方法•治疗原则：解除梗阻、保护肾功能。•关键数字：6（单位：毫米）•治疗方法：根据结石大小、位置有多种不同的治疗手段•术式选择：务必根据病人的实际情况做出合理的手术方式选择肾、输尿管结石治疗的新进展•随着腔内光学技术的发展，泌尿外科逐渐已成为以内镜治疗为主的学科，许多的肾、输尿管结石均可以通过微创手术治疗；•近年来，各种内镜及碎石工具发展迅速（输尿管软镜、经皮肾软硬镜、钬激光碎石、单导管超声碎石等）思考题1.如果肾或输尿管结石没有造成梗阻积水及相应的症状，需要治疗吗？2.肾、输尿管的结石治疗中是否都需要使用抗生素？ThankYou