泌尿外科诊疗常规

1泌尿外科诊疗常规第一章一般工作常规第一节病案记录（一）病史l．排尿异常（1）尿次增加：注意发病时间，应分别记录日、夜排尿次数，以分数式记录。日间排尿次数记为分子，夜间排尿次数记为分母。（2）排尿困难：注意其程度，表现为开始排尿迟延、无力，尿线变细，尿流中断，尿潴留，（3）排尿疼痛：注意疼痛的部位、时间、与排尿的关系。（4）尿急、尿失禁：注意发生时间、程度，与排尿困难、尿痛、血尿及其他症状之间的相互关系，尿失禁者有无正常排尿。2．尿量异常详细记录病程中每24内的每小时尿量或日总量。肾移植、肾衰或败血症的患者必须随时测尿的比重。尿量改变与其他症状的关系及对各种治疗的反应。如疑有肾浓缩功能异常者，须以分数式分别记述日、夜尿量。怀疑为原发性醛同酮增多症的患者须分别记录日、夜尿量，以作对比。3．尿成分异常（1）血尿：注意诱发因素及持续时间、血尿程度，肉眼血尿或镜观血尿；血尿在尿程中出现时间，为尿初、全程或终末；血尿颜色鲜红或暗红，均匀程度如何等。如有凝血块，则应询问其形态、有无腐烂组织；以及血尿与其他泌尿系症状、全身性疾病及用药的关系，如出血倾向、过敏反应、心血管疾病及高血压等病史。有无长期服用镇痛药或抗凝血药物史。（2）尿混浊：注意混浊出现时间及持续时间，是否伴有泌尿系其他症状，尿液久置后其混浊有何变化，分层否，有无沉淀物及絮状物。曾否发现脓尿、结晶尿、乳糜尿。（3）尿石：注意结石的形态及大小，排出的时间及次数。4．疼痛注意疼痛发生的部位、程度、性质、发作次数及持续时间，有无牵涉性或放射性痛及其区域，追询疼痛诱发因素或是否同时存在其他症状。5．肿物发现的时间、部位、性质，生长速度，形态大小改变，活动范围是否与2疼痛、血尿、排尿异常同时存在。6．肾功能不全有无尿少、尿闭、浮肿、贫血、嗜睡、厌食、呕吐、昏迷等征象。7．生育及性功能异常询问婚姻、生育及生活情况，注意有无遗精、早泄、阳萎、性欲；亢进、性交疼痛、不射精或血精等情况。8．高血压询问高血压发生的时间、进展情呈情况及血压波动情况。对药物治疗的效果。注意有高血压家族史，有无多汗、有无诱因可寻，以及其他并发的泌尿系症状及泌尿系以外的特殊症。9．肾上腺皮质或髓质功能异常包括皮肤毛发、体型的异常改变，性征异常，电解质代谢异常，高血压，多汗以及这些异常发展变化的情况。10．其他畸形、创伤、手术史、难产史、生活地区、职业等以及与泌尿外科疾病有关的问题，也应详细询问并作记录。（二）体格检查1．肾区检查(1)视诊：局部是否膨隆，有无肿物，以图表示其大小、形态。脊柱是否弯曲，弯向何侧，有无腰大肌刺激征象。(2)触诊：有无压痛，肾脏能否触及，注意随体位及呼吸的变化。表面有无结节。如有肿物应注意其硬度、活动度，有无波动感。(3)叩诊：肋脊角有无叩击痛比较两侧是否相同。(4)听诊：剑突下及背部有无血管杂音，注意杂音的部位、特性及其传导方向。2．输尿管区检查沿输尿管走行有无肿物、压痛。3．膀胱区检查(1)视诊：下腹部有无膨隆，注意其大小、形态、部位与排尿的关系。(2)触诊：耻骨上区有无压压痛或肿物。如有肿物，应注意其界限、大小、、性质，压迫时有无排尿感或尿外溢，必要时于排尿或导尿后重新检查，或作双合诊检查。(3)叩诊：膨隆部是否为实音，确定是否为残余尿液并估计其尿量。4.外生殖器检查(1)阴毛分布情况，与实际年龄、性别是否相符合。(2)阴茎大小与年龄是否相称，有无包茎或包皮过长，尿道外口的口径及部位声3无异常，有无炎症脓性分泌物或狭窄。阴茎海绵体有无压痛、硬结、肿物，沿尿道有无压痛、变硬、瘘管。尿道外口是否红肿，有否分泌物，阴茎勃起时有无弯曲。(3)女性患者尿道口有无炎症、肉阜、肿物、分泌物，阴蒂是否肥大，有无处女膜伞等异常。(4)阴囊内容物检查，注意两侧阴囊的大小、形状是否对称，皮肤有无炎症、增厚，与附睾有无粘连或形成瘘管。阴囊肿大者平卧后是否消失，其大小、硬度、与睾丸、附睾、精索的关系如何，表面是否光滑，有无弹性，是否透光。睾丸是否存在，其大小、位置、硬度、形状、重量、感觉有无异常。附睾有无肿大、结节、压痛，精身索及输精管是否变粗，有无结节及压痛；皮下环是否大于正常，有无精索静脉曲张，腹股沟部有无肿物，会阴部感觉有无异常。(5)前列腺及精囊检查，在检查前应排空尿液，以膝肘卧位作直肠指诊，不能取膝肘卧位者取仰卧位或侧卧位。注意前列腺大小、硬度，有无压痛，结节或肿物，中央沟是否存在，活动度如何，有无固定感。精囊是否触及，尤其应注意前列腺的硬度或结节，有异常发现时，绘图标明其大小及部位。(6)肾上腺疾病及高血压患者的有关特殊体征检查，亦应包括在泌尿外科的检查项内（见本篇第七章有关内容）。第二节一般诊疗技术常规一、尿道探杆探查或扩张术[适应证]探查尿道有无狭窄、膀胱有无结石；治疗或预防尿道狭窄；治疗慢性后尿道炎、反复发作的女性尿道综合征、膀胱颈梗阻。[禁忌证]泌尿生殖器官有急性炎症时，绝对禁忌尿道杆探查及扩张术，以免引起尿道热或败血症。尿道扩张后曾发生严重出血者，在查明原因前不应再行扩张术，更不应再向尿道灌注麻醉药。[方法]4取平卧位或膀胱截石位，消毒外生殖器。术者戴手套，由尿道口灌入表面麻醉剂，并在尿道内保留数分钟。以左手提起阴茎，右手将涂有滑润剂的探杆轻轻插入尿道内。探杆插到球部尿道时，阴茎暂呈直立位置。到尿生殖膈时，稍有阻力，此时将阴茎连同探杆轻轻压平，并继续推进，即可进入膀胱。若金属探杆不能放人，可先用丝状探条引导，待其通过狭窄段后，再连接金属跟踪探杆进入膀胱。[注意点]1.操作轻巧，避免粗暴，以防损伤尿道或造成假道。2.所用尿道探杆不可过细，以免穿破尿道，若F14-16号探杆不能通过狭窄时，应以丝状探条做引导。引进前仔细检查连接部是否牢固，以免丝状探条断裂或脱落，遗留在膀胱内。3.扩张的间隔时间至少l周。经多次扩张后，狭窄部渐次增宽，扩张间隔时间可逐渐延长。4.尿道扩张术，每次探杆径度只宜增调2-3个号码，因一次扩张太大易造成损伤。5.在F14号探杆不能通过尿道狭窄时，可考虑行尿道镜检查或在内腔镜下直接处理。6.手术前后均应给予防治感染药物。扩张后若有发热、出血反应者，应立即给予消炎药物，最好在2-4周内暂停扩张。再次扩张前须无炎症。7.已行尿道扩张后，切勿因疼痛再次向尿道内灌人麻醉剂，以免麻醉剂迅速吸收进入血循环，导致不良后果。二、前列腺按摩术[适应证]采取前列腺液做检查或治疗慢性前列腺炎。[方法]先排尿，取膝肘卧位或前俯立位。术者戴指套，涂以滑润剂，将手指插入肛门。先按序检查前列腺，再由上外向下内，由两侧向中间进行按摩。接取流出的前列腺液，作细菌培养及常规镜检。有时须从后向前轻挤尿道方能得到前列腺液。[注意点]5用示指腹面按摩，操作需轻柔，时间不宜长。不可强求成功。遇有疼痛不能忍受者应停止按摩。肛门周围及前列腺有急性炎症时忌行按摩三、尿动力学检查[适应证]1．检查下尿路梗阻性疾病的病变部位。2．检查膀胱功能及尿道的压力改变。3．区分肌源性和神经源性膀胱的各种类型。4．检查治疗措施的效果，判定病情恢复程度或发展情况。[方法]1．使患者膀胱充盈，嘱患者排尿人尿流计的集尿器内，排尿量应大于100ml。尿流计即记录出：最大尿流率、平均尿流率、最大尿流率时间、排尿时间和排尿量。2．在无菌操作下放人F12-14号导尿管，测定并记录残余尿量。并插入带囊的肛管与测测腹压的仪器相连接，囊内注入适量的气体。3．将导尿管与尿动力仪的注水管相连接，然后以80-120ml/min的速度将生理盐水或1：6000呋喃西林液注入膀胱。4．尿动力仪可记录初尿感的容量，急需排尿时的最大容量，嘱患者尽力排尿测定其最大排尿压，减去腹压即为膀胱逼尿肌压力。5．排空膀胱内液体，再以9-12ml/min速注入生理盐水，并以2.5cm/s的速度匀速将导尿管经膀胱内口牵出。6．测定并记录尿道压力的分布图。女性记录：膀胱颈压，最大尿道压，最大尿道闭合压，控制带长度，功能性尿道长度。男性记录：前列腺压，前列腺长度，最大尿道压，最大尿道闭合压四、膀胱镜检查术[适应证]1．需窥查膀胱内部病变，采取活体组织者。2．需行分肾功能测定、肾盂尿检查及逆行肾盂造影者。3．需经膀胱镜进行某种治疗措施者，如向盂内注入药剂，套取输尿管结石，膀胱小肿瘤的切除、电灼，膀胱异物取除，碎石取石术等。6[禁忌证]1．泌尿生殖系感染的急性期。2．尿道过于狭窄或结石嵌顿等膀胱镜无法插入者。3．因骨关节畸形、体位异常不能进行检查者。4，相对禁忌证包括妊娠、全身情况垂危、恶高血压、严重心脏疾病、膀胱容量小于50ml者。[术前准备]1．患者的准备①盆腔肿瘤患者，检查前作妇科检查或直肠检查，判定尿道及膀胱的剖变化，以便掌握插入膀胱镜的方向及观察膀胱时参考；②检查前排尿，用肥皂水及清水洗净外生殖器及会阴部；③拟作逆行肾盂造影者于检查当日灌肠1次并禁食；④如需麻醉，按麻醉要求予麻醉前用药。2．检查室准备①根据检查目的和要求备器械，器械需品种齐全，性能良好、光源可靠。术前先检查器械，确保无故障；②取膀胱截位。以聚维酮碘或其他皮肤消毒剂行皮肤消薏铺无菌巾；③术者穿手术衣、戴手套，以表面麻醉剂行尿道内灌注麻醉。必要时采用其他麻醉。[术中注意点]1．膀胱镜插入后，测残余尿量，按需要留膀胱尿作细菌培养。检查时操作应轻巧，特别是对列腺肥大及结核性膀胱炎患者，时间不宜过长。2．灌人冲洗液后，先作膀胱内普遍检查，后重点检查病变部位，再行输尿管插管，及逆行肾盂造影或其他处理3．左、右输尿管导管应有明确标志，导出左、右肾盂尿也应标明，并立即送检。4．经输尿管导管注药或造影时，须注意无菌操作。5．膀胱内如混浊不清应反复冲洗.6．测定分肾功能试验时输尿管导管插入深度要适当，注射的试验剂量要准确，收集尿标本的时间须严格按规定执行。7，做逆行造影时，注药压力不可过大，造剂量不宜超过10ml，以免引起返流及术后反应，对肾积水者可酌情增加药量。[术后处理]1．多饮水，给予必要的解痉镇痛剂及抗感染药物。2．观察血尿情况，注意尿闭的发生。呕吐步繁不能进水者，可静脉输液。7五、前列腺穿刺活体组织检查术[适应证]前列腺肿物性馈不能确定者，或为明确前列腺肿瘤组织学分型，用以决定治疗方案。[方法]1．经直肠穿刺活检①术前用稀碘伏作低位清洁灌肠。②患者取膝肘卧位或侧卧位。③消毒肛周皮肤。左手戴双层手套，穿刺针介于左手示指双层手套之间进入直肠，选定穿刺部位。④以右手将穿刺针破外层手套刺人活检部，进行穿刺取材。活检后，穿刺部位应压迫止血。2．经会阴部穿刺活检术①取截石位，消毒后沿会阴正中部行浸润麻醉。③左手示指插人直肠，摸准所欲活检的前列腺部位或在B超引导下进行。③右手持穿刺针直接穿刺至前轲列腺，用经直肠穿刺活检术相同的操作步骤，采取前列腺组织。穿刺取材不仅限于一处，也可选几处采取组织。六、肾积水穿刺引流术[适应证]1．静脉尿路造影无法确诊且不能施行逆行性造影、而又需造影显示某侧肾盂肾盏及输尿管情况者，可行尿路顺行造影者。2．上尿路梗阻发生尿毒症或急症危重患者，穿刺后可经套管针套管插入引流管进行肾盂造口引流者。3．需行肾盂内压测定者。[方法]1．参照肾区超声检查或在X线透视下，确定穿刺部位，作好标记。2。俯卧位，腹部垫枕，消毒皮肤，穿刺部位行局麻。3．一般穿刺点应选在第12肋缘下肋脊角处，用较长的腰穿针直接穿刺。4．抽取足够尿液并留送检验，然后注入适量造影剂进行肾盂、输尿管造影，或注入靛胭脂或美蓝，观察由尿道排出的情况。，如需测定肾盂内压者，接以无菌测压设备。5．套管针穿刺造口引流：局麻后在预定穿刺部位作一皮肤小切口，将套管刺入，采用经皮肾穿刺扩张技术，然后留置引流导管，并妥善固定。8七、耻骨上膀胱穿刺术[适应证]1.急性尿潴留导尿未成功者。2.需膀胱造口引流者。3.经穿刺采取膀胱尿液作检验及细菌培养。4.小儿、年老体弱不宜导尿者。[方法]1.穿刺前，膀胱内必须有一定量的尿液。2.下腹部皮肤消毒，在耻骨联合上缘一横指正中部行局麻.。3.选好穿刺点，以穿刺针向后下方倾斜刺入膀胱腔内。拔出针芯，即有尿液溢出，将尿液抽尽并送检。4.