电务系统近些年典型事故(故障)案例教育汇编2013年

电务系统近些年典型事故（故障）案例教育汇编哈尔滨铁路局电务处2013年11月为贯彻落实“安全第一、预防为主”方针，增强电务系统干部职工的安全责任意识，促进安全生产责任制的有效落实，进一步做好“减故障、压延时”工作，根据路局的安排电务处编辑了《电务系统近些年事故（故障）典型案例汇编》。其目的就是通过这些事故（故障）案例，教育广大干部职工认真吸取教训，举一反三，堵塞漏洞，完善安全基础管理，达到防止事故（故障）发生的目的。通过编辑这些事故（故障）案例，可以清楚地说明，事故（故障）的发生，绝大多数都是规章制度不落实，现场安全管理薄弱，标准化作业意识不强，作业违章违纪，盲目图快简化作业程序所致。反映出部分职工安全意识薄弱，责任心不强，业务素质不适应的问题比较突出。俗话说：“愚者以流血换取教训，智者以教训制止流血”，各段要认真组织全体干部、职工对案例的学习，从中吸取各方面教训，进一步提高电务系统全体干部职工对安全极端重要性的认识，提高执行各项规章制度的自觉性，并总结各类事故（故障）发生时的规律性的东西，从反面用以指导我们的现实安全工作。进而实现消灭事故，减少设备故障的目的，为运输生产进一步创造条件。电务系统近些年典型事故（故障）案例教育汇编第一部分信号系统事故（故障）电务系统近些年典型事故（故障）案例教育汇编一、人为违章破坏联锁关系事故电务系统近些年典型事故（故障）案例教育汇编一、人为违章破坏联锁关系事故1.“4.29”荣家湾站特别重大事故【事故概况】1997年4月29日，长沙电务段荣家湾信号工区信号工郝任重，未经联系要点，于8时30分打开12#道岔变压器箱，断开12#道岔控制电路中的X1线，并用二极管封连X1和X3线端子，然后开始整理12#道岔变压器箱内配线。10时22分，车站办理上行4道接车进路，12#道岔转到反位，818次列车随后进入4道。此时，负责室内联系的信号工擅自离开岗位。10时42分，车站办理昆明开往郑州的324次旅客列车Ⅱ道（经12#道岔定位）通过进路，控制台显示12号道岔定位和Ⅱ道通过白色光带，进站信号机显示绿灯。10时48分，本应从Ⅱ道通过的324次经12号道岔反位进入4道，与停在4道的818次发生追尾冲撞。324次机后1至9位颠覆。10至11位脱轨，818次机后15至17位（尾部3辆）颠覆。本次事故造成人员死亡126人，重伤48人，轻伤182人；牵引324次东风4型机车报废，客车报废11辆、中破1辆、小破1辆，直接经济损失415万元，中断上行正线29小时12分，构成行车特别重大事故。一、人为违章破坏联锁关系事故1.“4.29”荣家湾站特别重大事故【原因分析】（1）电路分析。8时30分，信号工人为切断X1线，在X1、X3线间接入二极管（X1线接二极管负极，X3线接二极管正极），给出12号道岔定位假表示。在排列818次4道接车进路过程中，12号道岔2DQJ111-113接通，反位启动和表示电路正常动作，使12号道岔正常转向反位并给出反位表示。818次进入股道后，排列324次Ⅱ道通过进路时，12号道岔2DQJ111-113接通，由于X1线被断开，该道岔由反位向定位转换的动作电源被切断，使其未能转向定位，但定位表示通过X1、X3线间接入的二极管接通，使12号道岔表示与实际位置不一致，造成道岔联锁失效，并导致了事故的发生。一、人为违章破坏联锁关系事故1.“4.29”荣家湾站特别重大事故【原因分析】（2）发生事故的根本原因是信号工未经联系登记，擅自检修正在使用中的信号设备，人为切断了12号道岔定位动作电路，并且使用二极管构成12号道岔定位假表示，使道岔联锁失效，造成行车特别重大事故。同时，负责室内联系的信号工擅离职守，未能将列车运行情况及时通知室外，使可能避免的事故未能避免，也是导致事故的重要原因。一、人为违章破坏联锁关系事故2.“7.29”老田庵站重大事故【事故概况】1998年7月29日，新乡电务段根据郑州铁路分局52288号调度命令，在京广线老田庵车站进行4号（与6号道岔为双动道岔）、10号（与8号道岔为双动道岔）提速道岔（S700K，固定心轨）上道施工，6、8号道岔被钉固在定位，同时拔掉了启动熔断器。8时40分至9时10分为电务施工点。8时39分，当汉中至北京西的568次旅客列车（反方向）凭SF信号机绿色灯光进站（Ⅰ道通过）行至8号道岔时，由于信号施工人员擅自操纵8/10号道岔进行试验，造成8号道岔四开，使568次在8号道岔处机后12至15位脱轨。本次事故造成客车小破4辆，钢轨损坏50米，岔心损坏1个，轨枕损坏187根，中断下行正线7小时21分，构成行车重大事故。一、人为违章破坏联锁关系事故2.“7.29”老田庵站重大事故【原因分析】（1）施工过程的违章作业。第一、施工开始时，违章用绳子捆绑4/6、8/10号道岔定位表示继电器（DBJ）衔铁，构成4/6、8/10号道岔定位假表示，使SF信号机通过假联锁条件显示绿色灯光。第二、电务施工人员在未到施工点的情况下随意插上8号道岔启动熔断器，未经联系登记，违章于8时39分提前扳动8/10号道岔进行试验，使8号道岔中途转换，造成道岔四开。第三、施工开始时，电务施工人员违章封连了8/10号道岔锁闭继电器81、82接点，使道岔联锁失效，造成在道岔区段有车占用的情况下，8/10号道岔也能启动转换。一、人为违章破坏联锁关系事故2.“7.29”老田庵站重大事故【原因分析】（2）施工安全措施不落实，几个关键部位未设专人把关进行防护。第一、电务室内施工人员在无人指挥、无人监督并且未到电务施工点的情况下，随意于8时30分提前将8号道岔三相电源的3个（5A）启动熔断器插上，接通了道岔的启动电源。第二、8号道岔转辙机安全遮断器接点未断开，也未设专人进行防护。第三、施工组织混乱，未做到单一指挥。第四、8号道岔锁固措施失效，也是造成事故的重要因素。道岔钩锁器锁在离尖轨尖端1.85米处，起不到锁死尖轨的作用；混凝土岔枕间插入的木枕，未起到钉固道岔的作用。一、人为违章破坏联锁关系事故3.“10.29”小南亚站重大事故【事故概况】1999年10月29日6时55分，昆明开往重庆的162次旅客列车（17辆，968吨。计长40.3）运行至川黔线重庆分局管内小南亚站9～11号道岔处，机后14位YZ43039、15位YZ43027、16位KD98230脱轨，无人员伤亡。客车中破2辆，发电车小破1辆；中断正线行车5小时34分。构成旅客列车脱轨重大事故。一、人为违章破坏联锁关系事故3.“10.29”小南亚站重大事故【原因分析】一是行车调度员对列车运行秩序心中无数、指挥不当。盲目布置小南亚站3304次货物列车通过，以致因临战线路紧张，造成3304次货物列车小南亚站2道正线停车1个多小时，导致客车162有小南亚站1道侧线通过。二是当162次旅客列车在小南亚站经9～11号道岔反位1道通过时，车站值班员又违章预排了8842次1道接车进路，带动9～11号道岔中途转换，综致列车脱轨。三是电务施工严重违反“七严禁“的规定，违章使用保险管封连9～11号道岔锁闭继电器接点，造成联锁失效。施工完了既不复查试验，又忘记取下保险管，给事故买下重大隐患。一、人为违章破坏联锁关系事故4.柳园站险性事故【事故概况】2006年5月16日10时20分，乌鲁木齐局兰新线柳园车站10890次货物列车运行至Ⅱ道-36号道岔处，机后29～31位脱线，当日17时开通线路，因站内有迂回进路，没有中断行车，构成货物列车脱轨险性事故。一、人为违章破坏联锁关系事故4.柳园站险性事故【原因分析】中铁电气化局集团公司二公司一段一队职工陈德绪和王凤在柳园站信号机械室进行13号道岔测试作业时，陈德绪违反操作规程，违法使用封连线，误接到36号道岔，造成36号道岔在10890次列车通过时中途转换，致使列车脱轨，中铁电化局对此次事故负主要责任；乌鲁木齐电务段作为设备管理单位，对信号机械室管理不严，施工安全管理混乱，失于监督，对此次事故负有同等责任，该事故列乌鲁木齐铁路局电务部门责任事故。一、人为违章破坏联锁关系事故5.淇县站险性事故【事故概况】2005年4月10日9时43分，23018次货物列车运行至郑州局管内京广线淇县站上行进站信号机前方，司机确认进站信号机显示绿灯；列车以67km/h的速度准备II道通过时，司机发现进站第三位道岔开通侧向位置，立即使用非常制动停车。9时44分，23018次货物列车头部停于淇县站4道K549+976处。构成未准备好进路接车险性事故。一、人为违章破坏联锁关系事故5.淇县站险性事故【原因分析】9时39分，电务值班人员在接到车站值班员“10号道岔无表示”的通知后，一个前往室外查找故障，另一个赶赴行车室，故障处理过程中，室内信号人员盲目将10号道岔3排4架第9层提速组合DBJ的31～32，41～42接点封连，使1排3架8层DBJ错误吸起（后经查实，造成10号道岔无表示的原因，是提速道岔专用380V主副电源停电造成10号道岔不能从反位扳到定位。从微机监测回放看出，9时32分至10时31分间380V提速电源断电），给出10号道岔定位假表示，造成联锁实效，电务室内值班人员严重违反：七严禁“的规定，违章作业，封连继电器接点，造成23018次货物列车错误进入4道的险性事故。一、人为违章破坏联锁关系事故6.普连集站险性事故【事故概况】2005年6月25日12时12分，12007次货物列车准备在郑州局京九普连集站1道停车，当列车尾部运行至9号道岔处，尾部第一位后台车脱轨，脱轨车辆越过警冲标约100m，构成货物列车脱轨险性事故。一、人为违章破坏联锁关系事故6.普连集站险性事故【原因分析】6月25日，中铁电化局西安通号处在该站机械室内做区间三改四施工准备工作，10时40分5～9DG发生红光带故障，施工单位人员盲目调整轨道电路发送电压，信号工区人员监管不负责任，在未经分路残压测试的情况下，就交付车站使用。造成该区段联锁失效，在有车占用的情况下进路提前解锁。车务人员通过控制台误认为列车已出清该区段，从而排列了下行接车3道进路，使9号道岔转动，造成最后一辆车脱轨。一、人为违章破坏联锁关系事故6.普连集站险性事故【事故教训】（1）安全意识、作业标准淡化。这件事故是一起典型的违章造成的行车事故，事故充分暴露了施工人员、信号工区监控人员安全意识淡薄，有章不循，违章作业等一系列的问题。一是违反《维规》第7.2.2条严禁盲目用提高轨道电路送电端电压的方法处理故障“；二是违反《维规》第7.2.1条必须认真执行”工作完了，不彻底试验良好不离“的规定，未做残压试验，盲目认定故障恢复，正是由于一系列的违章作业和现场监督失效造成事故的发生。一、人为违章破坏联锁关系事故6.普连集站险性事故【事故教训】（2）故障处理预案形同虚设。发生故障后，没有严格执行故障处理程序和处理故障中严格禁止的卡死制度。施工人员严重违章盲目提高轨道电路送端电压处理轨道电路故障，工区配合监控人员严重失职，在对发生的故障原因不清和处理后未进行测试的情况下就将设备交付使用，故障处理预案形同虚设。二、联锁关系错误导致的事故。6.普连集站险性事故【事故教训】（2）故障处理预案形同虚设。发生故障后，没有严格执行故障处理程序和处理故障中严格禁止的卡死制度。施工人员严重违章盲目提高轨道电路送端电压处理轨道电路故障，工区配合监控人员严重失职，在对发生的故障原因不清和处理后未进行测试的情况下就将设备交付使用，故障处理预案形同虚设。二、联锁关系错误导致的事故。电务系统近些年典型事故（故障）案例教育汇编二、联锁关系错误导致的事故。1.饮马峡站险性事故【事故概况】2001年4月20日，中铁建电化局在青藏公司西格段饮马峡站进行信号设备由既有线路移至新建线路施工，插入新1/3号道岔。新1/3号道岔开通侧向，钉固加锁，联锁关系纳入既有1号道岔。办理列车下行通过时进站信号机本应显示双黄灯，但进站信号机和机车信号均显示为绿灯，信号显示升级。一直到5月1日55001次列车通过时被司机发现纠正，构成性质十分严重的险性事故。二、联锁关系错误导致的事故。1.饮马