静疗行标解读

以循证医学为基础的静脉输液实践指南——2016年美国输液护理指南解读2016INS《输液治疗实践标准》•2016年最新修订版本（第七版）•以循证为基础，更新输液理念•更具实际操作指导意义•以最新临床研究为依据的操作指南2016INS《输液治疗实践标准》概述《输液护理实践标准》更名为《输液治疗实践标准》静脉输液治疗并不是仅和医务人员中的某一群体有关，而是参与到治疗实践中的每个临床医务人员的责任。——即不仅仅是护理人员的工作和责任，药剂师，医生都有责任。从“护理”到“治疗”的升级，意味着安全输液标准及循证支持的重要性得到了前所未有的重视。主要结构目录一、输液治疗实践二、护患安全三、感染预防与控制四、输液装置五、血管通路装置的选择与植入六、血管通路装置管理七、血管通路装置相关并发症八、其他输液装置九、输液治疗方案附录：新增标准静脉输液团队标准预防血管可视化中心静脉通路装置的尖段位置损伤神经标准1、患者护理•可适用于所有血管通路装置置入，维护或实施输液治疗的场所•实践是基于医疗机构制度，程序以及书面方案•关注患者的安全和生活质量标准2.特殊患者群体•对新生儿、儿童、孕妇和老年人患者等特殊人群提供个性化的、可配合的和适龄的护理。•认识生理学特点及其对药物和营养选择的影响、给药装置的选择（如:不含二（2-乙基己基）邻苯二甲酸酯（DEHP）标准16.手卫生在患者护理过程中，应该使用含乙醇的手消毒液或抗菌功能的肥皂和水清洗进行手卫生处理：在与患者直接接触之前要置入中心血管导管时在穿戴无菌手套之前在置入外周静脉之前在与患者的完整或非完整的皮肤接触之后在接触患者的体液或排泄物、粘膜和伤口敷料之后在与患者周围的静物（包括医疗装置）接触之后脱掉手套之后标准18.医疗废弃物和锐器物安全性•标准：所有医疗机构都应按照职业安全与健康管理局的血源性病原体预防标准制定暴露控制方案•使用安全设计装置预防针刺伤•使用自动激活安全设计装置预防标准18.医疗废弃物和锐器物安全性•临床工作者参与手卫生产品的评价•不可把皂液加到未满的皂液瓶中•应该教会患者手卫生的方法•告诉患者/看护着/代理人进行手卫生的时间和方法标准22.血管可视化•要确保患者安全性，临床医护人员应该能胜任使用血管可视化技术进行血管通路装置的放置•采用血管可视化技术来增加外周放置导管的成功率并在其他因素不要求中心血管通路时，降低对中心血管通路装置置管的需要•当对成人和儿童进行中心血管通路装置放置时，使用超声引导以提高置管成功率，降低穿刺次数，并降低置管并发症发生率。标准23.中心血管通路装置（CVAD）的尖端位置•在开始治疗前或当临床体征和症状表明位置不正确时，通过放射技术或其他技术确认中心血管通路装置的尖端位置。•在置管过程中采用方法定位实现实时、精准性、更快速的开始输液和降低成本标准23.中心血管通路装置（CVAD）的尖端位置•安全性最佳的中心血管通路装置的尖端位置为（CAJ）标准26.血管通路装置选择•选择合适的血管通路装置来满足患者的静脉条件•治疗方案•治疗时间•血管特征•年龄、并存病、输液治疗史、血管通路装置位置偏好•管理输液设备的能力和资源•选择管径最细，导管内腔数量最少，对患者创伤最小的导管标准26.血管通路装置选择•考虑液体的特性，可用的穿刺部位，输液治疗时长，对外周静脉血管的保护•头皮钢针只可用于单剂量给药，不可留置•外周静脉留置针：少于6天，持续腐蚀性药物、胃肠外营养、渗透压超过900mOsm/L的药物不应应用•中长导管：1-4周持续腐蚀性药物、胃肠外营养、渗透压超过900mOsm/L的药物不宜使用•中心静脉导管：1周以上，病情不稳定、间歇化疗、血流动力学监测、外周穿刺失败、对药物的性质没有限制标准26.血管通路装置的选择•认识到与外周穿刺的中心静脉导管（PICC）相关的风险•对于需要间歇性长期输液治疗的患者考虑使用植入式输液港标准27.穿刺部位的选择•当选择一个部位进行输液治疗时考虑外周静脉的保护•血管通路穿刺部位的选择评估：•留置针:1、成年患者•2、儿童患者•中线导管：首选上臂•经外周穿刺中心静脉导管：贵要静脉正中静脉肱静脉头静脉标准33.穿刺部位的准备•植入过程中遵循无菌技术•穿刺前皮肤消毒•优先使用含＞0.5%洗必泰的酒精溶液进行皮肤消毒，对洗必泰有禁忌证时，可以使用碘酒、碘伏或70%的乙醇（早产儿和小于2个月的幼儿慎用洗必泰标准34.无针输液接头•使用螺口（鲁儿锁）连接，以保证连接安全•每次使用装置前，应消毒无针输液接头•无针接头只能与无菌装置连接标准34.无针输液接头•含消毒剂的被动式消毒帽可减少内腔微生物污染，降低中心静脉相关血流感染•一次性使用物品一但移除应立即丢弃•中心静脉导管应用的无针接头更换时间不少于96小时•外周静脉导管应用的无针接头时间没有相关的研究指引•无针接头在每次进入血管通路装置前，用力擦拭5-60秒标准34.无针输液接头•在以下情况下，应该更换无针接头：•任何原因下的无针接头被移除•发现无针接头中有残留血液或者其它残留物•从血管通路装置里抽取血液培养样本之前•确定受到污染的时候•按照组织政策或实践指南规定或按照说明书规定的时候。标准36.附加装置•附加装置应是螺口连接或一体化设计•保证安全连接•减少操作•最小化脱落风险•如果遇到有血液或药业残留时应可以随时更换•临床指征•增加长度•增加过滤装置•加强输液系统功能标准36.附加装置•如有可能，限制附加装置的使用•降低操作次数•避免意外脱管•连接错误的发生•降低成本•更换附加装置•新的血管通路装置置入•每次更换给药装置时•产品完整性受破坏标准37.血管通路装置的固定•方法•不影响穿刺部位的评估•不影响血液循环和药物治疗•避免使用胶布或缝线•胶布：有可能会被污染•缝线：增加导管相关血流感染风险、针刺伤•标准37.血管通路装置的固定•不要使用绷带•注意使用导管固定装置引起的医用胶相关的皮肤损伤•更换装置时应注意评估皮肤情况•注意因年龄、关节运动和水肿等情况所致皮肤损伤的潜在风险标准40.冲管和封管冲管将输液装置中的液体、药物、血液和血制品从血管通路装置中移出进入血液用于评估和保持导管通畅防止因溶液/药物的不相容而出现沉淀封管把封管液输注进入一个血管通路装置，来使血管通路装置在每次使用之间保持通畅，和/或减少导管相关性血流感染发生的风险标准40.冲管和封管如果必须使用多次剂量药瓶，则一个药瓶只能用于一个患者(Ⅴ）不可将静脉输注溶液的容器作为冲管液的来源（IV）使用预充式冲洗器（IV）标准40.冲管和封管•冲管液的选择：•1、一次性使用装置首选•2、外周静脉留置针：使用不含防腐剂的0.9%的氯化钠溶液封管•3、家庭护理的PICC患者，使用每毫升10个单位的肝素进行封管标准40.冲管和封管•脉冲式技术•1、推注的速率应相同•2、推注的力度约为每频幅约1ML为佳标准41.VAD的评估、护理和更换敷料检查整套输液系统，从输液容器，给药装置到血管通路装置穿刺部位（Ⅴ）清晰的输注液说明系统完整性（即渗漏情况，螺口连接安全性）和敷料输液准确度输注液和给药装置的有效期标准41.VAD的评估、护理和更换敷料•肉眼观察•发红•压痛•肿胀•渗出•触诊及患者主诉•疼痛•感觉异常•麻木•麻刺感标准41.VAD的评估、护理和更换敷料•频次•中心血管通路装置和中等长度静脉导管•至少每天检查一次•外周静脉短导管•至少每4小时检查一次•对于危重/麻醉后镇静患者或有认识障碍的患者，应每1-2小时检查一次•新生儿/儿童患者应每小时检查一次•进行发泡剂药物输液时检查频率应更高标准41.VAD的评估、护理和更换敷料•更换频率•透明或半透明膜5-7天•纱布辅料2天•伤口上压纱布视为纱布辅料，2天更换•输液港伤口愈合后，纱布作为垫碟翼型安全针翼，外贴透明贴的视为透明贴，5-7天更换标准41.VAD的评估、护理和更换敷料•首选洗必泰溶液作为皮肤消毒剂•对洗必泰有禁忌证时，可选用碘酊、碘伏或70%酒精•早产儿和小于2个月的幼儿，应谨慎使用洗必泰标准42.给药装置的更换•输注PN（TNA和氨基酸、葡萄糖）的输液装置，常规更换时间应不超过24个小时•脂肪乳剂每次输完更换•输入脂质溶液不应使用含有DEHP的输液装置•输注异丙酚是应6-12h更换VAD或随输液瓶一起更换•输血装置只可用4小时标准44.VAD的拔除•应每日评估VAD若不再属于护理计划的一部分或24小时或更长时间未用过，应该拔除外周静脉短导管根据部位评估结果和并发症的症状和体征，判断临床上有指征时拔除外周静脉短导管和中等长度导管标准44.VAD的拔除•每日评估中心静脉导管，不再需要时立即拔除。•当患者主诉与导管相关的不适或疼痛时，应对患者和导管进行评估，给予护理干预，如失效则拔除导管