先天性甲状腺功能减低症+生长激素缺乏症

先天性甲状腺功能减低症CongenitalHypothyroidism目的purpose熟悉先天性甲低的病因Tobefamilialwithetiology掌握先天性甲低的临床表现与诊断Tomastersymptomsandsigns掌握先天性甲低的治疗Tomastertreatment•先天性甲状腺功能减低症(congenitalhypothyroidism，CH)是儿科最常见的内分泌疾病•CH是由于甲状腺激素合成不足所造成的•发病率为1／5000~7000概述introduction我国各地先天性甲低的发病率下丘脑－垂体－甲状腺轴甲状腺的解剖、生理与病理生理•甲状腺的位置•甲状腺的胚胎发育•甲状腺素的合成、释放与调节•甲状腺素的生理作用•位于颈部气管的前下方，分左右两叶及峡部，多数人在峡部偏左尚残存锥状叶•成人甲状腺的体积为10~30ml•为人体最大的内分泌腺之一甲状腺的位置甲状腺肿大的分度•正常：望诊和触诊时甲状腺均不大•轻度：头部在正常位置时，颈部看不到，但触诊可以摸到甲状腺•中度：颈部可以看到肿大的甲状腺，而且触诊可以摸到肿大的轮廓，但甲状腺没有超过胸锁乳突肌的后缘•重度：视诊和触诊都可以发现甲状腺肿大，甲状腺超出了胸锁乳突肌的后缘•甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。甲状腺的胚胎发育•第3周：甲状腺起源于咽底部，呈憩室状•第7周：甲状腺移至正常位置。异位甲状腺形成•第10周：胎儿甲状腺开始摄取碘及碘化酪氨酸•第12周：能偶联成T3、T4，并能释放至血循环•妊娠中期：胎儿下丘脑-垂体-甲状腺轴开始发挥作用甲状腺的胚胎发育•在妊娠过程中，TSH不能通过胎盘，甲状腺激素很少通过胎盘，故胎儿血清中的TSH浓度反映了胎儿的TSH分泌和代谢•抗甲状腺药物、放射性碘可自由透过胎盘影响胎儿的甲状腺功能•虽然母体TSH不能通过胎盘，但甲亢母亲可将人类甲状腺刺激免疫球蛋白输至胎儿，而产生新生儿突眼性甲亢•甲状腺激素：T4（甲状腺素）T3（三碘甲腺原氨酸）一、甲状腺激素的合成与代谢•主要原料：酪氨酸和碘•合成过程:①甲状腺腺泡聚碘；②I-的活化；③酪氨酸碘化与甲状腺激素的合成。甲状腺素的释放•甲状腺球蛋白被腺泡上皮细胞吞饮入细胞内•在酶的作用下，水解游离出T3、T4•T3、T4再由上皮细胞释放而进入血液，经血液循环运往全身各个组织器官而发生作用腺泡旁细胞合成降钙素腺泡腔腺泡上皮细胞合成甲状腺激素甲状腺滤泡上皮细胞胶质滤泡旁细胞毛细血管甲状腺滤泡的结构碘浓集碘氧化酪氨酸碘化碘酪氨酸偶联分泌脱碘70％与TBG结合三、甲状腺功能的调节(一)下丘脑-腺垂体-甲状腺轴的调节腺垂体T3、T4下丘脑促甲状腺激素甲状腺促甲状腺激素释放激素（TRH）（TSH）反馈兴奋或刺激抑制自上而下：促进自下而上：抑制二、甲状腺激素的生理作用（一）对代谢的作用（二）对生长与发育的作用（三）其他作用：2、对蛋白质、糖和脂肪代谢的作用1、产热效应提高组织耗氧量，增加产热量*脂肪促进脂肪分解；促进胆固醇分解大于胆固醇合成。*糖升血糖作用大于降血糖作用（促进吸收和糖原分解、促进利用）*蛋白质生理剂量：促进合成大剂量：加速分解主要是促进脑的发育、长骨的生长。提高成人神经系统兴奋性；增加心率、增强心收缩力等。甲状腺功能减低症的分类•原发性甲低：甲状腺本身疾病所致•继发性甲低：病变位于垂体或下丘脑又称中枢性甲低•散发性：先天性甲状腺发育不良或甲状腺激素合成途径中酶缺陷所造成•地方性：水、土和食物中碘缺乏所致地方性-碘缺乏(Endemic-iodidedeficiency)目前少见。碘缺乏的最大危害“一代粗（甲状腺肿），二代傻，三代断根芽”,从这首曾经流传在重病区的民谣中可以窥见碘缺乏之危害。病因etiology•TRH缺乏•TSH缺乏•甲状腺素缺乏•终末器官无反应临床表现Symptomsandsigns•智力落后•生长发育迟缓•基础代谢率低下•甲状腺缺如、酶缺陷:新生儿期、婴儿早期出现症状•甲状腺发育不良：生后3～6个月出现症状•甲状腺异位：生后数年后出现症状起病时间非特异性生理功能低下表现：•三超:过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟•三少:少吃、少哭、少动•五低:体温低、哭声低、血压低、反应低、肌张力低新生儿期的表现典型症状（半年后）(Characteristicsymptoms)特殊面容和体态Characteristicfaciesandposture面容：眼距宽、鼻梁宽平；舌大而厚，常伸出口外；面部粘液水肿，眼睑浮肿；头大颈短(Facies:spacedeyes,flatnasalbridge,largetongueandevenprotruding,myxedema,eyelidedema,largeskullandshortneck.)体态：身材矮小，四肢短小，上部量/下部量1.5Posture:shortstature,shortextremities.智力低下(Mentaldisability)典型症状（半年后）(characteristicsymptoms)生理功能低下(Lowphysiologicalfunction)四少-少食、少哭、少动、少汗(Pooreating,poorcrying,littlemotion,diminishedsweating.)五慢-呼吸慢、脉搏慢、反应慢、生长慢、肠动慢(RR↓,P↓,reactivity↓,growthretardation,vermiculation↓.)六低-体温低、血压低、肌张力低、哭声低、心音低、心电压低(hypothermia,hypotension,poormuscletone,lowcry,lowcardiacsound,lowcardiacvoltage.)先天性甲低C206治疗前：特殊面容舌大外伸甲低特殊外表甲低皮肤粗糙先天性甲低男孩，13岁TSH和TRH分泌不足•患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状低血糖（ACTH缺乏）小阴茎（Gn缺乏）尿崩症（AVP缺乏）新生儿先天性甲低的筛查•我国新生儿甲低筛查起始1981年•目的：早期诊治，预防智能障碍检测出先天性原发性甲低•方法：出生3天，足跟采血一滴于滤纸片检测血TSH水平•阳性诊断标准：TSH水平10-20mU/L•确诊：静脉血T4或FT4、T3或FT3、TSH实验室检查Laboratoryfindings新生儿筛查•生后2~3d,新生儿干血滴纸片,检测TSH浓度•20mU/L时，再检测血清T4、TSH以确诊血清T4、T3、TSH测定•任何新生儿筛查结果可疑•临床有可疑症状如T4降低、TSH明显升高即可确诊。血清T3浓度可降低或正常•甲状腺功能正常低T3综合征在某些急慢性疾病中，甲状腺未受累，无甲低的表现，但血清T3、T4降低或正常、TSH正常或高限，称为甲状腺功能正常低T3综合征，随着原发病的好转，异常的化验结果恢复正常TRH刺激试验•若血清T4、TSH均低，则疑TRH、TSH分泌不足，应进一步做TRH刺激试验。静注TRH7μg/kg结果判定：正常者在注射20~30min内出现TSH峰值，90min后回至基础值。若未出现高峰，应考虑垂体病变；若TSH峰值甚高或持续时间延长，则提示下丘脑病变。随着超敏感的第三代增强化学发光法TSH检测技术的应用，一般毋需再进行TRH刺激试验实验室检查Laboratoryfindings骨龄测定Estimateboneage骨龄：骨骼成熟度相当于某一年龄骨化中心的标准图谱时该年龄即为骨龄(Boneage:Skeletalmaturityequaltoossificationcenterofstandardmap)核素检查(Radioiodinetest)实验室检查Laboratoryfindings21-三体综合征•特殊面容眼距宽、外眼角上斜，皮肤及毛发正常，无粘液性水肿，常伴有其它先天畸形•核型分析可鉴别佝偻病•智力正常，皮肤正常，有佝偻病的体征•血生化和X线片可鉴别治疗•治疗原则早期确诊，早期治疗，终身服用甲状腺制剂若中断治疗3~4周，TSH水平即可显著升高（尤3岁左右）饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质•治疗药物①L-甲状腺素：100μg/片②干甲状腺片：40mg/片治疗treatment除新生儿暂时性甲低外，不论何种原因造成的甲低都需甲状腺素（优甲乐即L-甲状腺素钠50μg/片）终生治疗，以维持正常生理功能(Exceptneonataltransienthypothyroidism,itisnecessarytotakethyroidhormoneallthelifetokeepthephysiologicalfunction.)出生后1至2月即开始治疗者不致遗留神经系统损害，故治疗开始时间愈早愈好(NoNSsequelaoccursasthethetherapyisbegunafterbirthorintwomonths.theearlierthetime,thebettertheeffects.)随时调整剂量(Toadjustdoseasneeded)治疗药物•L-甲状腺素：100μg/片含T4，半衰期为一周，每日仅有T4浓度的小量变动，血清浓度较稳定，每日服一次即可。在体内转变成三碘甲腺原氨酸（T3）而活性增强•干甲状腺片：40mg/片从动物甲状腺提取，含T3、T4，其成分和比例随着动物的种类及其食物中的含碘量、季节和其它条件而不同。故不同生产地及不同批号其甲状腺素含量可有30倍之差。•干甲状腺片60mg相当于L-甲状腺素100μg用药后观察指标•甲状腺功能TSH浓度正常，血T4正常偏高值，以备部分T4转变成T3•临床表现每日一次正常大便，食欲好转，腹胀消失，心率维持在儿童110次/min、婴儿140次/min，智力进步药量临床观察•药量过小：影响智力及体格发育，达不到治疗目的•药量过大：造成人为甲亢，消耗过多，造成负氮平衡也会影响发育。出现烦躁、多汗、消瘦、腹痛、腹泻、发热等。治疗过程中应注意随访•治疗开始时，每2周随访1次•血清TSH和T4正常后，每3个月1次•服药1~2年后，每6个月1次治疗3个月后11个月患儿治疗前治疗后预后•预后与开始治疗的时间密切相关。•如果出生后1~4个月内开始治疗，预后较佳，约80%的患儿会有正常的发育和智力。•如果未能及早诊断而在6个月后才开始治疗，则其效果明显降低。虽然给予甲状腺素可以改善生长状况，但是正常的智力仍会受到严重损害。*内分泌系统概述内分泌系统和激素的概念——由内分泌腺和散在于各组织器官中的内分泌细胞组成的信息传递系统。*激素(hormone)（激素经组织液或血液传递到人体的特定部位而发挥调节作用。）——由内分泌细胞分泌的高效能的生物活性物质。下丘脑与垂体下丘脑与垂体的结构和功能联系下丘脑和垂体经垂体柄相连，两者在结构和功能上地联系非常紧密，被称为下丘脑-垂体功能单位。下丘脑垂体门脉下丘脑-垂体束视上核、室旁核神经元腺垂体激素抗利尿激素催产素骨、软骨、肌肉以及其他组织细胞分裂增殖，蛋白质合成增加生长素(GH)的生理作用（1）促生长作用：（2）对代谢的作用a.促进蛋白质合成；b.促进脂肪分解；c.升高血糖。(生长素过多→“垂体性糖尿病”)*幼年时期GH缺乏：生长停滞，身材矮小→侏儒症*幼年时期GH过多：生长发育过度→巨人症*成年后GH过多：指端短骨、面骨及其软组织生长异常→肢端肥大症生长素缺乏或过多时将导致：侏儒症定义：身高低于同民族地区、同年龄同性别正常健康儿童平均身高值的负2个标准差或第3百分位正常男女儿童、青少年生长曲线侏儒症原因宫内因素、染色体异常骨骼发育障碍全身各系统慢性疾病、肿瘤家族性或遗传性，体质性生长延迟社会心理性侏儒症代谢性疾病：糖元累积病、粘多糖病等内分泌疾病：生长激素缺乏症、甲状腺功能减低症、真性性早熟、皮质醇增多症等临床表现生长障碍：2岁左