狂犬病

狂犬病病人的护理主要内容疾病概述1护理评估2护理诊断3护理措施4学习重点狂犬病病人的身体状况、对症护理和健康指导学习难点狂犬病病人的伤口护理学习重点与难点疾病概述1定义临床表现病原体流行病学预后我国早在公元前5世纪《左传》上已有记载。1804年，Zink第一次证明狂犬唾液有传染性。19世纪80年代，Pasteur等研制出狂犬疫苗。1903年，Negri发现Negri小体，使该病的快速镜检诊断成为可能。全世界均有狂犬病的报道。据WHO估计，每年全世界死于狂犬病的有5万多人。亚洲为狂犬病严重流行区，其中印度为发病率最高的国家，居世界第一位。我国狂犬病流行已久。死亡人数仅次于印度而居世界第二位。狂犬病（又称恐水症）是由狂犬病毒引起的，以侵犯中枢神经系统为主的急性人畜共患传染病。定义临床主要表现为特有的恐水、怕风、恐惧不安、流涎和咽肌痉挛、进行性瘫痪等。临床表现病原体狂犬病毒属于弹状病毒科，为RNA病毒狂犬病毒易被灭活对外界的抵抗力不强，对紫外线、碘液、乙醇等一般的理化消毒方法敏感，加热100oC二分钟可灭活.但可耐受低温-70oC或冻干后4oC可保存多年。流行病学流行病学(Epidemiology)传染源：主要为狂犬/带毒健康犬其次为病猫及病狼等犬病毒携带率地区受检数阳性数阳性率(%)广西891112.36贵州73912.33江苏861517.44总计2482514.11传播途径：伤口粘膜其他主要通过咬伤传播，也可由带病毒的唾液经伤口、抓伤、舔伤的黏膜和皮肤侵入，少数可通过对病犬宰杀而感染流行病学(Epidemiology)易感人群：人类普遍易感!发病因素：咬伤的部位和程度局部伤口处理情况衣服厚薄是否全程注射疫苗免疫力低下或缺陷者易发病流行特征无明显季节性发展中国家（99%）发达国家农村城市儿童成人,多见于5-14岁儿童本病病情重，进展迅速，病死率几乎100%!预后组织内增殖期侵入中枢神经期向各器官扩散期发病机理病毒不入血!发病过程可分为三个阶段横纹肌细胞内繁殖咬伤部位神经末梢沿周围神经轴索向心性扩散中枢神经系统病毒周围神经离心性扩散侵入全身组织器官(眼、肾脏、唾液腺等)背根神经节大量繁殖1局部组织内繁殖期3向各器官扩散期2侵入中枢神经系统期每小时移动1-3毫米病理变化大体：急性弥漫性脑脊髓膜炎镜下：狂犬病特征性病理改变为：神经细胞浆中有特异性的嗜酸性包涵体(内基小体，Negribody)急性弥漫性脑脊髓膜炎神经细胞中出现嗜酸性包涵体狂犬病病毒感染细胞中的内基小体护理评估2健康史心理-社会状况身体状况辅助检查治疗要点询问是否接触过病犬，有无被病犬或其他动物咬伤史。有无接种过疫苗。健康史身体状况典型的临床表现：分3期1前驱期2兴奋期3麻痹期本期持续1-4天。表现为1）类似感冒样症状及恐惧不安，烦躁，失眠。2）患者可有愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉。身体状况1前驱期2兴奋期3麻痹期持续1-3天。表现为1）高度兴奋，烦躁不适，突出为极度的恐怖表情，恐水，怕风。其中恐水为本病的特征表现!2）交感神经亢进的表现如流延、大汗、心律加快、血压升高等。3）多清楚神志，可有精神症状如幻觉等。身体状况1前驱期：2兴奋期3麻痹期相当短暂，持续6－8个h。1）肌肉停止痉挛2）由安静进入昏迷3）因呼吸循环衰竭而死亡整个病程一般不超过6天!评估病人及家属对疾病的认识程度。有无因症状明显、病情发展迅速而出现紧张、恐惧不安等不良情绪。了解病人家庭和社会支持情况如何。心理-社会状况血常规及脑脊液检查白细胞计数正常或轻、中度增多，中性粒细胞占80%以上。脑脊液细胞数及蛋白质稍增高，糖及氯化物正常。免疫学检查检测脑组织、唾液和尿沉渣中的病毒抗原，阳性率约40%；检测血液或脑脊液中的中和抗体，对未接种疫苗者有诊断价值。病原学检查取病人的唾液、脑脊液、泪液接种鼠脑分离病毒，对狂犬病动物及病人死后脑组织进行切片染色，镜下找内格里小体，或用PCR检测狂犬病毒RNA。辅助检查一旦发病100%死亡，无特效疗法，应及时正确处理伤口及对症治疗。保持病人安静，减少风、光、声等刺激，狂躁时用镇静剂；加强监护治疗，保持呼吸道通畅，吸氧，必要时行人工呼吸器辅助呼吸；维持内环境平衡。治疗要点皮肤完整性受损与病犬、病猫等动物咬伤或抓伤有关。有受伤的危险与病人兴奋、狂躁、出现幻觉等精神异常有关。有窒息的危险与病毒损害中枢神经系统导致呼吸肌痉挛有关。有误吸的危险与发作性咽肌痉挛致吞咽困难有关。恐惧与疾病引起死亡的威胁有关。护理诊断3护理措施4一般护理对症护理病情观察用药护理健康指导心理护理项目内容环境将病人安置于安静、避光的单人房间，由专人护理，保持病人安静，减少风、光、声等刺激，对病人实施严密接触隔离。饮食护理有恐水及吞咽困难者应禁食禁饮，在痉挛发作的间歇期或应用镇静剂后可鼻饲高热量流质饮食，必要时遵医嘱给予静脉输液，保证每日摄入量及维持水电解质平衡，准确记录出入量。一般护理观察病人生命体征、意识状态的变化。有无呼吸肌痉挛等严重并发症。观察病人的心理和情绪反应。一旦发现病情变化，及时报告医生，积极配合处理。病情观察对症护理伤口护理在流行区内被犬或其他动物咬伤后均应及时就地的进行有效处理伤口和进行全程免疫。对症护理伤口护理咬伤后及时（2小时内）严格处理伤口，对降低发病率有重要意义。①挤压伤口：尽力挤压出血或用火罐拔毒，忌用嘴吮吸伤口以防口腔粘膜感染；②冲洗伤口：用20％肥皂水或0.1％新洁尔灭反复冲洗至少半小时，季胺类与肥皂水不可合用；③消毒伤口：用70％酒精擦洗及浓碘酒反复涂拭；④不需缝合：伤口一般不予缝合或包扎以便排血引流，防止病毒传入神经纤维；⑤严重咬伤：若咬伤头颈部、手指或严重咬伤时，除用疫苗外，还需用抗狂犬病免疫血清在伤口及周围行局部浸润注射。伤口如能及时彻底清洗消毒，可明显降低发病率；⑥尚要注意预防破伤风及细菌感染。对症护理伤口护理（1）咬伤后预防对一般咬伤，即皮肤无流血的轻度擦伤、抓伤或破损皮肤被舔舐，应于0、3、7、14、30天各注射疫苗1安瓿，儿童用量相同。对严重咬伤，除应按上述方法注射该疫苗外，应于0、3天注射加倍量疫苗，并在0天注射疫苗的同时用抗狂犬病血清(40IU/kg体重)或狂犬病免疫球蛋白(20IU/kg体重)，浸润咬伤局部和肌内注射。（2）对未咬伤健康者预防注射可按0、7、21天注射3针。1年后加强1针，以后每隔1～3年再加强1针。疫苗注射对症护理症状护理惊厥及抽搐加床档保护或适当约束，防止坠床或外伤。在使用镇静剂后有计划地集中进行医疗、护理操作，程序要简化，动作要轻快。避免一切不必要的刺激，尤其是与水有关的刺激。呼吸肌痉挛及时清除唾液及口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予氧气吸入和镇静止痉剂，备好各种急救药品及器械。若有严重呼吸衰竭、不能自主呼吸者，应配合医生行气管插管、气管切开或使用人工呼吸机辅助呼吸，并做好相应的护理。苯巴比妥等镇静药物有抑制呼吸作用，在遵医嘱使用时，应注意观察病人有无呼吸抑制现象。用药护理向病人和家属解释疾病相关知识。多方安慰病人，语言严谨。满足病人的身心需要。尽量减少病人独处，以减轻其恐惧心理。稳定家属情绪，嘱咐家属不要刺激病人。心理护理健康指导项目内容疾病知识宣教向群众宣传狂犬病的有关知识，如本病为人畜共患病、发病的原因、发病的特点及临床表现、预防的重要性、伤口的处理方法以及注意避免水的刺激等家庭护理知识。社区指导加强犬的管理，捕杀野犬、狂犬、狂猫及其他狂兽，并立即焚烧或深埋；对家犬应进行登记和预防接种，进口动物必须进行检疫。接触狂犬病的工作人员、兽医、山洞探险者、动物管理人员等高危人群暴露前要进行疫苗接种。