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2020/3/41癌痛治疗指南2020/3/42癌痛治疗指南重视癌症疼痛治疗药物治疗的主要方法阿片类药物适用于癌症疼痛治疗保证癌症止痛药物的供应三阶梯止痛原则（药物止痛的治疗原则）2020/3/43北美CME癌痛评估原则•获得详尽可信的疼痛主述病史•进行详尽的体格检查及神经学检查•评估病人的精神心理状况•评估疼痛严重程度•治疗过程中动态的再评估2020/3/44癌痛治疗指南疼痛=0随诊0评估无肿瘤相关疼痛有≥7速滴定短效阿片预防便秘、恶心心理治疗24小时再评估4－7速滴定短效阿片预防便秘、恶心心理治疗24－48小时再评估1－3NSAID或短效阿片24－72小时再评估2020/3/45癌痛治疗指南疼痛痛≥７速滴定短效阿片药预防便秘，恶心心理治疗痛4－6滴定短效阿片药预防便秘，恶心心理治疗痛1－3NSAID或扑热息痛或滴定短效阿片预防便秘，恶心心理治疗24h再评估24－48h再评估24－72h再评估2020/3/46疼痛治疗指南再评估疼痛程度痛1－3阿片类口服缓释片ATC+即释片PRN辅助用药疼痛治疗知识心理治疗注意止痛治疗反应每周再评估，定期随访2020/3/47癌痛治疗指南再评估疼痛程度痛≥7评估诊断评估阿片剂量考虑辅助用药痛4－6继续滴定阿片考虑辅助用药疼痛治疗知识24h再评估24－48h再评估2020/3/48癌痛治疗指南迅速滴定短效阿片疼痛7－10或临床适应口服（峰60′）Iv（峰15′）或PCA不加量阿片加量阿片5－10mg口服即时吗啡或等效阿片口服吗啡日量10％－20％不加量阿片加量阿片2－5mgiv吗啡或等效阿片10％－20％iv吗啡日量2020/3/49癌痛治疗指南迅速滴定短效阿片（续）口服滴定60′再评估疼痛程度不变倍增剂量疼痛减轻＜50％维持剂量不变疼痛减轻≥50％计算有效剂量（q4h）Q4H按时给药，备日量10－20％q1hP.R.N.2020/3/410癌痛治疗指南渐进滴定短效阿片疼痛4－6或临床适应不加量阿片口服（峰60′）加量阿片5－10mg口服即时吗啡或等效阿片25％－50％口服吗啡日量4h再评估疼痛减轻＜50％增量25％－50%疼痛减轻≥50％计算有效剂量（q4h）Q4h按时给药，备日量10％－20％q1hP.R.N.2020/3/411癌痛治疗指南调整剂量至理想止痛（24－72h内）ATC和PRN同时调整NSAIDs超限量（扑热息痛4g/d）只增阿片量可待因限量1.5mg/kg理想止痛时，改用缓释剂或控释剂，备用即释剂疼痛4及副反应严重时减量2020/3/412癌痛治疗指南剂量增加幅度长期用量恒定，如突然显著变化，重新评估病情高危病人初始量低，滴定增幅小疼痛程度7－10剂量增加50％－100％4－625％－50％1－325％2020/3/413癌痛治疗指南不推荐用药丙氧芬哌替啶激动－拮抗复方剂部分激动剂：丁丙诺非安慰剂2020/3/414癌痛治疗指南1、计算24小时有效止痛用药量。2、按转换因子计算（先算出吗啡等效剂量，再计算出新药物用量)因可能存在部分交叉耐受性，新药按换算量50％－70％给药。3、备止痛药于突发性疼痛必要时用药（单次剂量为日用量的10％－15％）阿片类药等效剂量转换2020/3/415癌痛治疗指南阿片类换药注意：换用：美沙酮、芬太尼透皮贴剂、芬太尼口含剂无标准转换因子需要个体化滴定用药剂量。长效吗啡或羟考酮q8h－12h，备用即释剂2020/3/416癌痛治疗指南疼痛评估的四个方面：1、疼痛原因：癌症，非癌症2、描述：部位，持续时间，PQRST3、非躯体性因素：心理，精神，社会4、发病机制及类型：病理损伤（感受伤害性疼痛，神经病理性疼痛）功能性因素（躯体：抽筋；内脏：绞痛）2020/3/417癌痛治疗指南PQRST特征：Palliativefactors(疼痛减轻因素？）Provocativefactors(疼痛加重因素？）Quality(疼痛性质？）Radiation(放射性疼痛？）Severity(疼痛严重程度？对生活的影响？）Temporalfactors(持续性疼痛？阵发性疼痛？疼痛最严重时间？白天还是夜晚？）2020/3/418癌痛治疗指南NSAIDs与血小板功能药物对PLT影响注释阿司匹林＋不可逆影响plt功能非乙酰化水杨酸－推荐剂量对血小板无影响COX非选择抑制剂＋可逆性影响血小板功能COX-2部分选择抑制剂－常规剂量时COX-2选择抑制剂－希乐葆、罗非昔芬2020/3/419癌痛治疗指南NSAIDs胃十二指肠毒性微轻中重塞莱昔布罗非昔布双氯芬酸布洛芬美洛昔康尼美舒利双氯苯水杨酸氟比洛芬酮洛芬吡罗昔康阿司匹林酮咯酸2020/3/420癌痛治疗指南NSAIDs：水钠潴留肾功能不全，尤其在低血容量时间质性肾炎阿司匹林：耳鸣和耳聋，尤其在白蛋白降低情况下阿司匹林和水杨酸类：降血糖作用（如果阿司匹林用量1200mg/24h，正在用胰岛素或口服降糖药者，酌情减低降糖药用量）NSAIDs严重不良反应2020/3/421癌痛治疗指南初始剂量：曾用弱阿片：10mgq4h，或缓释剂20－30mgq12h虚弱/老年：初始量低，5mgq4h肾功能不全：低剂量和/或长间隔时间，避免活性代谢物蓄积P.r.n.≥2次/24h，增加按时用药剂量30％－50％（2－3d）因吸收差，吗啡缓释片不宜用于频繁呕吐、腹泻，回肠造口术者，慎用于肾功能不全者。恶心呕吐：氟哌啶醇1.5mgst，睡前初次口服吗啡用药指南（1）2020/3/422癌痛治疗指南便秘：缓泄剂（co-danthrusate或番泻叶±多库酯钠），据病情调整剂量，约1/3需用直肠给药通便。告诉病人初用药时可能嗜睡。如果吞咽困难或持续呕吐，可经直肠给药，剂量相同。注射用药剂委为口服剂量1/2。门诊病人需详告用药方法，安排随访。初次口服吗啡用药指南（2）2020/3/423癌痛治疗指南方案1（普通吗啡片或溶液）吗啡q4h按时，等量prn1－2天后，如仍疼痛或p.r.n.≥2次/d，增加剂量继续按时q4h，q1h等量p.r.n.调整剂量30-50％，每2-3d，至q4h满意止痛睡前加倍，避免睡眠中唤醒病人初次口服吗啡用药指南（3）2020/3/424癌痛治疗指南方案2（普通片和缓释片）开始同方案1稳定止痛后，改为12h或24h缓释片，日量相同普通片p.r.n.单次量为日量的1/6初次口服吗啡治疗指南（4）2020/3/425癌痛治疗指南方案3（缓释片和普通片）缓释剂20-30mgq12h或40-60mgq24h普通片p.r.n.，单次量为日量的1/6调整剂量30%-50%，每2-3d，至按时给药满意止痛初次口服吗啡用药指南（5）2020/3/426癌痛治疗指南呼吸≥8/min，容易唤醒，无紫绀：观察，减量及减下一剂用药呼吸≤8/min，不能唤醒，和/或紫绀：0.4mg+NS10mlIV0.5ml(20ug)IV2min重复至呼吸恢复良好纳洛酮作用时间较吗啡短，需酌情维持用药纳洛酮解救医源性阿片过量2020/3/427癌痛治疗指南糖皮质激素Step1三环类抗抑郁剂或抗癫痫药Step2Step3Step4Step5三环类抗抑郁剂和抗癫痫药NMDA受体通道阻滞剂脊神经麻醉神经性疼痛辅助用药2020/3/428癌痛治疗指南1.NMDA受体通道阻断剂：美沙酮氯胺酮金刚烷胺100mgpoBID2.解痉剂丁溴东莨菪碱双环维林，双环胺3.肌肉松弛剂解释，理疗，安定及放松治疗，痛点局麻+激素（0.5%布比卡因+甲基强的松龙80mg）2020/3/429癌痛治疗指南口服片剂液剂舌下含片直肠栓剂透皮贴剂皮下注射脊神经麻醉止痛给药途径2020/3/430美施康定的剂量个体化方案初始剂量的确定：根据疼痛程度、年龄及服镇痛药病史从10-30mgq12h开始剂量滴定：剂量滴定方案（TIME原则）