DePuy全膝关节置换手术

全膝关节置换手术学内容提要1，基本要求2，手术入路3，手术操作基本要求1，精确的假体对线2，良好的软组织平衡3，相等的伸屈位间隙4，正确的髌骨轨迹5，合适的假体型号6，可靠的骨水泥固定1，精确的假体对线准确的使用器械进行对线和切骨适当外翻位进行股骨远端切骨与胫骨长轴垂直在胫骨近端切骨建立正确的下肢力线和关节线错误对线正确对线2，良好的软组织平衡通过软组织松解获得软组织在伸屈状态的平衡纠正膝关节屈曲挛缩畸形内.外翻畸形要分别松解内.外侧的限制因素假体植入后的内外侧张力保持一致，不能出现过度紧张和松弛现象3，相等的伸屈位间隙通过测试和必要时调整切骨获得伸直位和屈曲位相等的关节间隙和稳定4，正确的髌骨轨迹准确定位股骨及胫骨假体精确修整髌骨表面必要时松解髌骨支持带5，合适的假体型号股骨假体偏小－－屈膝松动股骨皮质产生凹痕偏大－－屈膝过紧加大股四头肌移动范围胫骨假体应获得最适合的覆盖率6，可靠的骨水泥固定髓腔冲洗避免骨水泥过厚或不均手术入路膝关节前正中入路Insall倡导髌骨上极5－10cm胫骨结节内侧缘长约15－20cm股四头肌V-Y成形术胫骨结节截骨术屈曲受限的膝关节某些翻修病例手术操作进入髓腔PCL起点前7－10mm股骨髁间沟中线上，可稍偏外。5－7cm深钻头前进时，触摸股骨干远侧保持方向正确，避免撞击皮质股骨髓内杆缓慢、无阻碍地插入髓腔中央，直至峡部•注意1.骨髓从髓内杆凹槽流出----降低髓内压2.髓内杆本身不折弯根据术前X片提示，设定合适的外翻角。与健侧相同亚洲人推荐70股骨定位器多数假体胫骨近端截骨线与下肢力线垂直----术后膝外翻角完全由股骨髁远端截骨面决定要求：膝外翻50~70，误差20少数假体（如PCA型）（正常胫骨平台与下肢力线常有30~50内翻）胫骨平台假体安置在30内翻位----模拟正常膝关节解剖基本不用----因剪力易致假体松动股骨定位器固定到股骨髓内杆上最初的旋转对线方法（1）标定杆以股骨髁间沟为中心，放置在轻度外旋位，显露内髁的大部分方法（2）标定杆外旋至垂直于屈膝900时的胫骨机械轴将定位器轻轻敲击到髁部最明显处（通常在内侧）注意水平密贴推荐：1.5号~5号，远端截骨9mm6号，远端截骨10mm股骨远端截骨模块将标定杆及截骨模块钉在股骨髁上取出髓内杆和定位器截骨模块上标明-2mm，0，+2mm每个孔额外提供标定杆上指示的截骨量股骨远端截骨1.槽内截骨2.表面截骨注意：截骨刻度要增加4mm模块截骨方式股骨髁后方过多切除，假体前移，屈膝位侧副韧带股骨髁起点与平台距离相对缩短，伸膝位关节稳定，屈膝位则松弛。加厚胫骨平台假体，可改善屈膝稳定性，但伸膝受限。股骨髁前方切除过多，假体后移，屈膝位侧副韧带股骨髁起点与胫骨平台距离相对延长，屈膝位关节稳定，伸膝位则松弛。加厚胫骨平台假体，可改善伸膝稳定性，但屈膝受限。将股骨测量导板放在股骨髁远端中央，与截骨面齐平，笔针可在导板内自由移动。股骨测量导板笔针置于前部皮质刚好近关节面处锁定。股骨实际型号依笔针臂垂直轴来确定。旋转对线测量导板顶住后髁放置，可确定旋转对线。如有髁部缺损，可旋转导板，放置在与胫骨机械轴垂直线上。注意：需先准备胫骨。此时，股骨前后截骨将根据髁部与已准备好的胫骨截骨面的相互关系。旋转对线----决定假体旋转程度和屈膝间隙形状截骨前预先进行内翻和外翻松解如果截骨后进行内翻和外翻松解屈膝间隙不再是矩形当侧副韧带张力均等时，将定位器外旋30，股骨后髁内侧截骨较多，得到矩形的屈膝间隙。1.优化髌骨轨道；2.减少对紧张的屈膝间隙内侧进行松解；3.股骨髁假体外旋位安装，胫骨假体随之适当外旋。多数情况下胫骨与机械轴线垂直截骨，股骨假体放在大约30外旋，使屈膝间隙对称。相应地，选择后外侧及前内侧孔，外侧截骨8mm，内侧截骨10~11mm。截骨模块如此放置产生30外旋截骨。少数情况下为使屈膝间隙对称，外旋需大于30。屈膝900，用板状撑开器使侧副韧带紧张安装胫骨髓外对线定位器，将上部截骨平台升至导针孔水平并平行于平台安放如需更多的外旋，将内侧孔向前再定位。外侧髁发育不全的外翻畸形，外侧孔靠后重新定位。股骨假体大小选择用前参照导板或后参照导板----选定股骨型号锯齿状边缘显示股骨假体内外侧大小前参照导板----最常用当股骨测量导板正对应某型号时，假体前翼恰好与股骨前侧皮质齐平，常规从后髁截骨8mm，与假体后髁厚度相符。后参照导板从后髁截骨8mm，适合于假体后髁厚度当股骨测量导板在二种型号之间时必须决定使用大一号或小一号假体型号大小决定截骨多少如刻度为3.5，要选择小一号的假体，将导板设定3号，使用3号前后截骨模块，导板使用前侧皮质作为依据，前侧截骨保持不变，后髁截骨较多。如刻度为3.5，要选择大一号的假体，将导板设定4号，使用4号前后截骨模块，导板使用前侧皮质作为依据，前侧截骨保持不变，后髁截骨较少。选择相应的股骨截骨模块槽内截骨表面截骨股骨前髁切割平面不正确，锯片切入股骨皮质，造成切迹状损伤，术后假体上方易发生骨折前斜面截骨使用后槽后斜面截骨使用前槽注意保护后叉韧带及侧副韧带胫骨平台截骨胫骨假体定位系统髓外定位系统----最常用优点1.胫骨结节、胫骨嵴和踝关节----术中容易触及的解剖标志2.简单易行、并发症少髓内定位系统优点1.组件简单，操作方便2.定位过程不受踝关节异常情况干扰----准确性和重复性优于髓外定位系统缺点1.增加术中出血、破坏髓腔结构、造成脂肪栓塞2.胫骨干向前弓形突起----影响定位系统放置正常胫骨平台与下肢力线呈30~50内翻胫骨平台截骨方式1.截骨面与胫骨纵轴垂直----最常用外侧平台截骨量内侧2.截骨面与胫骨关节面平行外侧平台截骨量=内侧可选择00、30、50截骨模块----30最常用因为胫骨平台内外横断面常与垂直方向成30，计划垂直于解剖轴的截骨，总是在外侧平台截骨较多。截骨平台标记线与胫骨结节内1/3及外侧髁间隆起内侧成一条直线。笔针确定截骨的精确水平槽内截骨选择有槽端表面截骨选择无槽端胫骨笔针以损害较重侧平台为基准，选择0，可避免过多截除对侧。----最常用以损害较少侧平台为基准，建议截骨8mm或10mm。将胫骨笔针调至较正常侧髁部中央。注意：欲从对侧髁部截骨10mm以上，视情况需要，以骨水泥、骨移植或垫片修补加强缺损。正常胫骨关节面有50~100后倾角胫骨平台假体种类：1.本身不带后倾角----最常用要求：胫骨近端截骨面后倾50~100注意：大于100易损伤后叉韧带2.本身带后倾角要求：胫骨近端截骨面垂直胫骨纵轴胫骨对线膝关节极度屈曲，胫骨向前脱位、固定。踝钳固定到踝关节近端，胫骨截骨模块升至胫骨平台平面。方法1：用斜面截骨模块方法2：对线导杆下部前移5mm产生约10额外斜坡下部组合垂直于(1)内外踝连线中点偏内侧约3mm(2)胫骨前嵴胫骨平台中心与距骨中心的连线构成机械轴线距骨中心在内外踝连线中点偏内侧固定胫骨截骨模块胫骨截骨极度屈膝，将胫骨近端拉向前方保护后叉韧带可进行槽内截骨或表面截骨用宽骨凿插入胫骨近端截骨面向上撬拨并用有齿钳夹住截骨块向内或向外旋转牵拉紧贴骨块后缘，切断附着的软组织完整切除胫骨近端骨块平台外侧截骨困难原因：1.锯片较短；2.平台较大；3.模块阻挡处理：卸掉模块根据对内侧平台截骨面的手感，直接截骨髌骨截骨种类（1）圆弧型假体----最常用属中心轴对称型不存在旋转对位问题（2）解剖型假体安装位置要准确应与股骨髁滑槽形状相对合安装不慎A.加重聚乙烯磨损B.髌股关节运动轨迹异常解剖型髌骨假体有较大的接触面积，但需精确的旋转对线与轴向对线与术后并发症相关因素1.适应证2.假体选择3.手术技术----最重要股骨、胫骨截骨----有精确度很高的器械和技术髌骨截骨----凭医生的经验和手感髌骨假体安装并不困难关键在于----术后髌股关节活动轨迹是否恢复正常清理髌骨周围的骨赘和滑膜---防止术后嵌入髌股关节将测量卡尺置于前侧皮质---十分重要髌骨测量卡尺最大矢状径在内嵴髌骨置换条件----厚度至少21mm髌骨最少保留厚度12mm依模板显示，合适的截骨量记录如下髌骨大小截骨量32mm8.0mm35mm8.5mm38mm9.0mm41mm11.5mm髌骨假体厚度应等于或小于切除髌骨的厚度残留骨组织过少，容易出现应力性骨折残留骨过多，假体无法与骨床完全贴合髌骨假体平面与髌骨前皮质不平行选择能最充分覆盖关节面又没有超出的模板，将手柄固定于翻转髌骨的内侧。若外侧有髌骨缺损，选择小一号的模板，但位置稍靠内侧。如果有内外偏置余地如果假体小于截骨面----圆弧型假体偏内安置（1）接近正常髌骨中央嵴偏内的解剖结构（2）髌骨外侧支持带相对松弛不必切除髌骨外侧超出假体边缘的多余骨质----避免减少残余骨质强度髌骨假体应向内侧安装，使其接近正常髌骨内侧突起，而不是安装在骨床中央髌骨假体的位置偏于内侧正常解剖如果有上下偏置余地髌骨截骨面左右横径上下纵径假体选择以上下纵径为依据一般不会出现上下偏置问题如果出现上下移动范围处理：向下偏置假体可获得更多的骨组织支持将髌骨截骨导板上叉爪调至标定的保留髌骨厚度。髌骨截骨导板膝关节伸直位，髌骨截骨导板上叉爪插入、靠紧髌前皮质；齿钳在关节面上下边。截骨方向参照面1.髌骨前方皮质2.髌骨关节切线面----既能切除髌骨所有关节面又能最小程度地牺牲骨组织两个参照面相互平行手术时髌骨处于翻转状态----无法直接观察髌前皮质实际走向截骨前后经常触摸髌骨----感知髌骨厚度、髌前皮质大致走向引导截骨方向截骨和钻孔截骨，保持锯片与截骨面齐平用测量规从各方向检查髌骨厚度，所有厚度应该相等。用锯或骨锉处理不对称处。槽内截骨手柄固定在髌骨内侧，模板上有三个钻孔。一个在外侧，两个在内侧，钻头钻孔屈膝位，将股骨试件固定到股骨髁表面。注意：股骨试件平行于股骨远侧截骨面，两边对等前进，保留其精确准备的轮廓。安装股骨试件试件出现向后滑动倾向最常见的原因：（1）前部截骨时上部斜面或前侧截骨不足（2）后髁截骨不足处理：将前后及斜面截骨模块重新放置在远侧面，不足的截骨适当重截。股骨髁有五个截骨面：远端、前、后和两斜面股骨髁截骨、假体安装比胫骨、髌骨复杂严格按照所选器械的操作步骤仔细检查每一个截骨面的平整性任何一个截骨面有问题----采用定位器械五个截骨面全部重新截骨假体重新安装各种股骨髁远端截骨错误引起假体无法与骨组织紧密贴合试件复位膝关节完全伸直，检查内外侧稳定性、前后及内外侧所有平面的对线。有不稳定存在时，调换更厚的胫骨垫再复位优点：增加关节侧副韧带稳定性缺点：影响膝关节屈伸范围----特别是伸膝受限选择衬垫标准：1.伸膝、屈膝稳定性最大2.膝关节完全伸直膝关节完全伸直位，以股骨试件为参照，用对线手柄旋转胫骨试件调整旋转对线。在胫骨前侧皮质用电刀标出位置，提供假体安装时参考。----通常前缘标记线位于胫骨结节内侧1/3下肢对线胫骨对线手柄安装到股骨试件上，分别将2根对线杆安装到手柄上。对线杆将髋-膝-踝机械轴二等分，表示静态对线正确。胫骨平台准备膝关节完全屈曲，胫骨向前半脱位，将试件托安装安装胫骨截骨面上。注意电刀标记的旋转对线。选择标准：胫骨托试件完全覆盖胫骨近端截骨面。选择有色、型号相配的塑料试件插入托内。如果有前后偏移余地处理：轻度向后安装原因：轻度向后安装类似胫骨结节前移减轻髌股关节间压力减少髌骨假体磨损过度向后安装后叉韧带磨损、断裂如果有内外偏移余地处理：1.假体略向外安装原因：类似胫骨结节内移避免髌骨外侧脱位注意：避免假体外侧部分前后缘超出下方胫骨皮质缘2.伸膝位，根据股骨假体位置确定胫骨假体位置固定试件安装打孔导板及套筒钻孔胫骨平台准备打孔注意保持打孔外形。（后交叉保留型）股骨钻孔在不影响与胫骨平台假体关节面对合关系的前提下，股骨试件略向外安装1.减少髌骨外侧支持带紧张度2.避免髌骨外侧脱位倾向松弛适当紧张松弛加厚塑料填补股骨减小股骨假体,加厚塑料减小股骨假体,加厚塑料切削胫骨,填补股骨