股骨头坏死疾病查房

疾病查房——股骨头坏死骨伤科2012-09一、了解股骨头的结构、供血特点，股骨头坏死病因病理及诊断二、熟悉对股骨头坏死的临床症状及治疗三、掌握股骨头坏死的术前术后护理及健康教育1、股骨头的结构2、股骨头在人体中的作用它位于人体大腿和胯骨之间，是髋关节的组成部分，外观呈球形，因是股骨的“头部”而得名“股骨头”。股骨头是人体负重和运动的重要部位，支撑着整个躯干的重量，其所承受的生理压力要比其它关节大得多。3、股骨头供血Anatomy旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤。定义由于不同病因引起的股骨头血液供应破坏或骨细胞变性导致骨的有活力成分（骨细胞、骨髓造血细胞和脂肪细胞）死亡引起的病理过程。股骨头坏死的发展过程正常缺血坏死塌陷骨性关节炎缺血与塌陷是治疗的难点与关键点诊断病史：髋部创伤、类固醇激素、长期酗酒等症状与体征：疼痛、跛行、髋关节活动功能障碍、双下肢不等长、患肢肌肉萎缩、臀中肌试验（﹢）、托马氏征（﹢）辅助检查：X片、核磁共振、CT股骨头坏死的治疗目前尚无一种方法能治愈不同类型、不同分期及不同坏死体积的股骨头坏死。制订合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业等。股骨头坏死的非手术治疗要注意非手术治疗股骨头坏死的疗效尚难预料。一、保护性负重学术界对于该方法能否减少股骨头塌陷仍有争论。使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。二、药物治疗适用于早期股骨头坏死，可采用非类固醇消炎止痛剂，针对高凝低纤溶状态可用低分子肝素及相应中药治疗，阿仑磷酸钠等可防止股骨头塌陷，扩血管药物也有一定疗效。三、物理治疗包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼痛、促进骨修复有益。股骨头坏死的非手术治疗股骨头坏死的手术治疗进展多数患者会面临手术治疗，手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、植骨术、截骨术等，适用于早期，坏死体积在15％以上的股骨头坏死患者。如果方法适当，可避免或推迟行人工关节置换术。手术方式一、股骨头髓芯减压术二、截骨术三、血管植入术四、带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术五、带血管蒂的骨膜移植术六、吻合血管的腓骨移植术七、记忆合金网球植入八、双支撑骨柱移植修复九、联合应用生物活性细胞因子骨移植十、股骨头成型术十一、股骨头表面置换十二、人工髋关节置换术人工髋关节置换术人工关节置换术尽管疗效肯定，是治疗晚期股骨头坏死的有效选择，也是髋关节最后的挽救手术。对人工髋关节置换术争论的焦点在于手术适应证。在人工髋关节置换的早期，普遍认为应选择年龄在60岁以上，且伴有严重疼痛和髋关节功能障碍的病人。现在，随着人工关节设计及制造技术的不断提高，手术技术的成熟，年龄一不再是手术的禁忌症，但年龄仍然是手术的重要参考因素。对其它治疗方法不满意或严重的股骨头坏死，年龄可适当放宽。病史介绍患者5-31床史锦秀，男，65岁，因右髋关节疼痛、活动不利3年，加重10天于2012-09-13以“右股骨头坏死”收住入院。入院时生命体征正常，入院检：右髋关节疼痛明显，关节活动受限，行走受限明显，右髋关节纵向叩击痛。X片示：右股骨头坏死。既往有慢性咽喉炎病史40年，前列腺病史3年，高血压病史4-5年，硝苯地平1#2次/日，血压控制可；有脑萎缩、腔隙性脑梗塞病史1年余。黄酒一斤二两/天，连续近50年，一年前戒酒。家庭关系和睦，经济状况一般。9-14血检：血红蛋白137.0g/L，总蛋白65.3g/L，白蛋白39.7g/L。经完善各项术前准备，于2012-09-18在硬麻下行右髋关节全髋置换术，术中出血2000ml，自体输血300ml。术后予骨科二级护理，6小时后普食，持续静脉止痛泵止痛，两腿间置枕，接留置导尿，切口负压引流，输液抗炎活血化瘀治疗。病史介绍2012-9-20最高耳温38.3℃，指导床上患肢功能锻炼。停切口负压引流，停留置导尿后小便能自解，应用开塞露后解大便一次。9-21切口疼痛3-4分，停静脉止痛泵持续止痛，9-22能床上做起，9-23在扶拐下能下床活动，血检：血红蛋白91.0g/L，总蛋白54.6g/L，白蛋白31.1g/L。9-24臀部及双下肢肿胀明显，尤以右下肢为重，静推地塞米松针10mg后输血浆400ml。术前护理问题疼痛沮丧、自卑知识缺乏睡眠型态紊乱术前护理措施心理护理：生活质量下降，容易产生沮丧、自卑；手术的顾虑，容易出现焦虑、恐惧。可介绍同种病例现身说法，讲解有关知识，寻求患者社会支持系统的帮助，做好家属的思想工作。特殊准备：身体状况的准备（营养、睡眠、用药、疼痛、感染）；心理状况的准备；制定功能锻炼计划；术前训练体位、深呼吸、有效咳嗽、床上大小便等。一般准备：常规检查（胸片、心电图、血糖等），常规准备（备皮、备血、皮试等），围手术期用药。术后护理问题潜在并发症：出血潜在并发症：感染疼痛潜在并发症：深静脉血栓形成脱位的危险知识缺乏生活自理能力下降有跌倒的危险潜在并发症：低蛋白血症（9.24）有皮肤完整性受损的危险术后护理1护理问题—潜在并发症：出血护理措施：（1）严密监测观察患者的生命体征及患肢末梢血运，并及时汇报医生；（2）观察引流液的颜色、性质、量，防止出血过多。术后24h出血量一般在200mL～400mL，色淡红。若在短时间内有大量出血，色鲜红，则应及时报告医生处理；（3）严密观察敷料的渗出情况；（4）遵医嘱使用止血剂和输血。术后护理2护理问题—潜在并发症：感染护理措施：（1）术后遵医嘱应用抗生素；（2）多饮水，防止泌尿系的感染，每日两次会阴擦洗，一周更换二次尿袋；（3）密切观察病人的体温及血常规报告；（4）保持切口敷料清洁干燥。术后护理3护理问题—疼痛护理措施：（1）遵医嘱给予止痛药物；（2）给予病人足够的关心，鼓励病人战胜病痛。术后护理4护理问题—有深静脉血栓危险护理措施（1）密切观察生命体征和末梢血运的变化；（2）根据医嘱服用抗凝药物；如每日口服利伐沙班。（3）发生深静脉血栓后必要时遵医嘱给予溶栓药物；（4）抬高患肢促进静脉血液循环。术后护理5护理问题—脱位的危险护理措施（1）术后保持仰卧位，足尖向上，两腿间放软枕，外展中立位，防止髋关节内收、旋转，以免脱位；（2）避免患侧卧位，翻身时将患者足背拉直从健侧往患侧翻；（3）术后不宜过早行直腿抬高活动，以免引起脱位和疼痛；（4）放置便盆应从健侧置入，使用接尿器时避免移动髋关节；（5）在术后的康复中逐渐指导并演示避免脱位的姿势，双脚不交叉，不屈身向前及向前弯曲拾物，不做矮凳，避免久坐（少于45分钟）。（6）密切观察病情，倾听病人主诉，如患肢剧烈疼痛，双下肢出现不等长或过度内旋外旋，则高度怀疑脱位，应立即报告医生，紧急处理。术后护理6护理问题—知识缺乏护理措施：（1）术后告知患者一些功能康复的知识；（2）告知患者在今后的生活中一些容易让假体脱位的不正确的姿势；（3）介绍一些术后生活良好的病例，增强患者恢复健康的信心。术后护理7护理问题—自理能力缺陷护理措施：（1）加强基础护理，四送到床头（2）做好生活护理，把一些患者生活必需品放在易取到的地方，做好六洁，按照优质护理服务标准来进行护理（3）加强巡视，及时解决病人的问题。术后护理8护理问题—跌倒的危险护理措施（1）术后告知患者一些防跌倒的知识；（2）切实落实各项防跌倒措施，如使用床栏，拐杖支点加用防滑垫；（3）介绍曾跌倒病例以及后果，以引起患者重视。术后护理9（9.24）护理问题—潜在并发症：低蛋白血症（营养失调：低于机体需要量）护理措施：（1）遵医嘱输注血浆；（2）指导饮食宜高营养、高优质蛋白、高维生素、易消化之品；（3）密切观察病人有无水肿及血检报告；术后护理10（9.24）护理问题—有皮肤完整性受损的危险护理措施：（1）卧气垫床，每2小时翻身一次，翻身时勿拖拉，指导便盆正确使用方法；（2）指导饮食宜高营养、高优质蛋白、高维生素、易消化之品；（3）保持床单位、衣被清洁平整干燥，保持会阴清洁干燥；（4）水肿皮肤局部抬高，衣鞋宽松，局部勿搔抓。全髋关节置换术患者康复计划的制订必须尊循个体化、渐进性、全面性三大原则：第一阶段（术后1～7天）此阶段患者体力虚弱，运动量不宜过大，主要目的是保持关节稳定性和肌肉的张力，防止出现关节僵硬和肌肉萎缩。练习方法：（1）股四头肌静力收缩运动。（2）足背伸跖屈锻炼。（3）臀大肌、臀中肌等长收缩练习。（4）深呼吸运动，预防肺部并发症的发生。（5）上肢肌力练习，目的是恢复上肢肌力，使患者术后能较好地使用拐杖。术后当天患肢维持外展中立位，膝下垫一软枕，穿防旋鞋，双腿间夹三角枕或梯形枕。待下肢感觉恢复，既可进行患肢踝关节的背曲和曲趾活动。踝关节伸曲慢慢地将脚尖向上勾起每隔1小时5～10次，每个动作持续3秒；然后再向远伸使脚面绷直。术后立即开始直到完全康复。转动踝关节由内向外转动踝关节，每天3～4次，每次重复5遍。术后第一天术后第一天，开始指导患者进行股四头肌的等长收缩及足趾活动。术后第二天至一周术后第二天，取半卧位，（为避免假体脱位床头不宜超过30°，术后1周抬高45-60°，不超过90°）做轻柔的髋关节曲伸活动，注意曲髋＜45°，同时活动膝关节和踝关节。术后第三天，患者坐床边，患者做直腿抬高维持5-10秒，其目的是恢复股四头肌的功能，增加腿部力量，为下地走路准备。直腿抬高练习术后5～7d,协助患者扶助行器下地练习行走,其方法是:患者双手扶助行器向前移动10cm左右再放下,患肢向前迈一小步,如此重复,初次行走,时间不超过30min,注意保护患者,以免跌倒。术后8—14天术后第8--14天，患者正常饮食，体力逐渐恢复，可在床边练习站立，一定要有人在身旁协助。患肢不负重，站立5-10分钟。（离床时，协助患者把臀部移到患侧床边，需双手托住患肢，健肢先着力，患肢再着力；上床时，先向患侧转身，协助患者抬患肢至床上，再抬健肢肢体。）康复训练内容：1、如何下地将助行器放在术侧腿旁，向床边移动身体。将术侧腿移到床下，防止术侧髋外旋。健侧腿顺势移到床下，将身体转正，扶助行器站立。卧位到座位训练：患者平卧平卧在床上，患肢呈外展位。让患者屈曲患健侧的下肢。升直患肢，用双手支撑半坐起。利用双手及健侧支撑力，将臀部向患侧移动，然后再移动患侧下肢及上身。重复以上动作，使患者移至患侧床边，护士站于患侧床边，一手托住患者患肢，一手抱住患者肩部，嘱患者双手及健肢同时用力撑床，以臀部为旋转轴坐起。注意髋部屈曲不超过90度。2、如何坐下坐下之前做好准备，需要有靠背和扶手的椅子，加坐垫，倒退，看好位置，双手扶稳，缓缓坐下。屈髋不能超过90°，要坐较高的椅子。向患侧移动时，应先移动患肢，使其呈外展位，再利用双手支撑床，移动臀部和患肢。向健侧移动时，应先用双手支撑床，移动臀部和健肢，再移动患肢。坐位水平转移训练3、如何站立从椅子上站起,身体首先挪到椅子旁,患肢放在前面,健侧腿承受大部分体重。4、站立练习站立抬腿练习站立后伸和外展练习开始时感觉头晕，一定有人在身旁协助，直到您有足够力量自行站立。一定要手扶床边和墙上扶手。5、如何用助行器迈步行走先用助行器辅助行走，重心稳定后，改双侧腋杖。助行器摆在身前20cm，先迈术侧腿，再将健侧腿跟上。出院指导嘱咐病人坚持正确的功能锻炼，循序渐进地增加活动量、活动时间、活动范围，防止关节肿胀，疼痛，髋臼破损，假体松动，关节脱位。注意做到“三不”：不负重、不做盘腿动作，不坐矮板凳，即屈髋小于90°。患肢不负重,拄双拐杖行走,术后3个月后患肢可逐渐负重,由双拐到单拐杖到弃拐杖，如有不适随时就诊；指导患者爱护假体。人工关节置换术应控制体重，以减少人工关节磨损，避免干重活及剧烈的体育运动，延长假体寿命。出院指导生活指导：指导患者加强营养，多进含蛋白质、维生素、钙、铁丰富的食物，增加