医学研究生开题报告

不同病原体对卒中相关性肺炎免疫抑制的作用和机理的研究首都医科大学2008级七年制研究生：赵博研究生导师：王佳伟教授目录1.课题研究背景2.国内外研究现状3.研究的目的和意义4.课题研究内容5.研究计划进度课题研究背景——卒中后感染(post-strokeinfection，PSI)最早由Vargas等于2006年提出，Emsley和Hopkins于2008年对其做了进一步完善:是指卒中发病时无感染且不处于感染潜伏期，而在卒中发病48h后发生的感染，主要包括卒中相关性肺炎(strokeassociatedpneumonia,SAP)和尿路感染(urinarytractinfection，UTI)。75％的PSI发生在卒中发病后72h内。[1]VargasM，Stroke．2006．37：461-465．其中急性期、神经危重症病房以及卒中单元内的患者以SAP为主，恢复期和康复病房内的患者则以UTI多见。SAP发生率约为23％一65％，严重感染是卒中患者死亡的首要原因。[2-4][2]ChellYD．EurNeurol．2011.66：204—209．[3]ChenCM．AmJPhysMedRehabil，2012，9l：211_219.[4]WestcndorpWF，BMCNeurol，2011．11：1lO．国外定义：临床确诊的急性卒中患者出现发热、咳嗽、呼吸困难等症状，并根据特定诊断程序而确诊的肺炎，其诊断标准参照了美国疾病控制中心对肺炎诊断的临床标准(发热、肺部听诊、叩诊、呼吸道脓性分泌物)、微生物学检查(支气管活检分泌物或血培养)以及胸部X线/CT表现等制定。[5]HilkerR,Stroke,2003,34:975-981．2010年国内专家共识：是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症。[6][6]卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组,卒中相关性肺炎诊治中国专家共识,中华内科杂志2010年12月,第49卷第12期.课题研究背景——卒中相关性肺炎(strokeassociatedpneumonia，SAP)课题研究背景——卒中相关性肺炎病原体肺炎克雷伯杆菌铜绿假单胞菌G+菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌等厌氧菌普雷沃菌、梭状杆菌等不动杆菌等G-菌大肠杆菌真菌、支原体、衣原体......课题研究背景脑卒中免疫激活免疫抑制清除坏死组织继发性组织损伤神经保护感染课题研究背景——脑卒中后免疫抑制早在1974年，Howard和Simmons就提出了“卒中后获得性免疫缺陷”的概念，它是指卒中发病后早期出现的对细菌感染的易感性。[7]HowardRJ．SktrgGynecolObstct，1974，139：77l-782．1979年Czlonkowska等报道卒中后存在细胞介导的免疫功能受损以来,大量的研究表明脑卒中后存在以外周血淋巴细胞计数减少、T细胞活性受损以及致炎因子产生减少为特点的周围免疫功能的变化。[8]CzlonkowskaA,JNeurolSci，1979，43：455-464．2005年Meisel等提出了中枢神经系统损伤诱导的免疫抑制综合征(CNSinjury-inducedimmunodepressionsyndrome,CIDS)的概念,包括脑卒中、脑外伤、脊髓损伤等中枢神经系统病变均可出现外周免疫功能的抑制。[9]MejselC,NatRevNeurosei,2005,6(10):775一786.2005年Meisel等提出脑卒中诱导的免疫抑制综合征(strokeinducedinununodepressionsyndrome，SIDS)：特征是急性卒中后出现快速和持续的细胞免疫反应抑制，主要表现为广泛的淋巴细胞凋亡和功能障碍。[9]免疫变化出现在血液和肺部可检测出细菌之前，说明细胞免疫反应抑制削弱了抗菌防御能力，进而导致细菌感染。课题研究背景国外研究现状时间作者结果2003年Prass等在小鼠脑卒中模型中观察到血液、脾和淋巴结中B细胞、T细胞和自然杀伤细胞(NK细胞)等免疫细胞数量减少,TNF-α和INF-γ等细胞因子水平降低。[10]2006年Offner等观察到局灶性脑缺血可引起广泛的淋巴细胞凋亡,并促进使Th1向Th2转化的细胞因子产生以及脾脏和胸腺萎缩。并对脑卒中后22h及4d的小鼠进行观察发现小鼠脾细胞数量减少且功能减退;进一步研究发现脾细胞分化生成减少和凋亡增多这两个途径共同导致脾细胞数量减少。[11]2008年Vogeigesang等发现脑卒中后机体存在CD4+T细胞功能下降。[12]2009年Klehmet等观察到脑卒中后发生感染的患者早期即有明显的CD4+Th细胞数量减少,并有血浆IL-6水平及尿去甲肾上腺素水平升高。[13]2009年Offner等使用缺少T细胞和B细胞的转基因小鼠建立局灶性脑缺血模型,与野生型小鼠比较,存在免疫细胞缺陷的小鼠脑梗死面积明显较小,提示在脑缺血发生后约40%的梗死损伤是T细胞或B细胞参与的结果。[14]2011年Hug等在小鼠脑卒中模型及卒中患者中均观察到CD4+CD25+调节T细胞减少及功能受抑制。[15]2013年Kleinschnitz等在小鼠脑卒中模型中观察到调节T细胞能够减少梗死面积并且改善卒中后24小时神经功能。[16]国内研究现状时间作者结果2012年马嘉等在卒中患者中观察到感染组CD3+T细胞百分比、CD4+T细胞百分比和CD4+／CD8+比值均显著低于非感染组。[17]2013年张新颜等在卒中患者中观察到SAP组单核细胞HLA-DR表达率、淋巴细胞计数、CD3+T淋巴细胞计数、cD4+T淋巴细胞计数、CD8+T淋巴细胞计数低于非SAP组。[18]2013年林真珍等在大鼠脑卒中模型中观察到大鼠脑缺血后72h，脑组织内cD3+细胞比例升高，血标本内cD3+细胞比例未见明显升高。[19]2013年QingLi等在卒中患者中均观察到CD4+CD25+调节T细胞减少及Th17细胞增加。[20]课题研究背景中性粒细胞吞噬活性下降NK细胞毒性下降巨噬细胞活性下降B细胞减少免疫球蛋白？Th1Th2脑卒中合并肺部感染的患者和脑卒中后无合并肺部感染的患者进行血清IgA，IgG，C3，C反应蛋白和白蛋白测定，了解其水平与脑卒中患者合并肺部感染及脑卒中患者神经功能恢复的关系。结果:肺部感染组与对照组比较，IgG，IgA，白蛋白含量降低，C3，C-反应蛋白升高。[21]何文贞,ChineseJournalClinicalRehabilitation,August72005Vol.9No.29.课题研究背景目前国内外尚缺乏观察不同病原体所致卒中相关性肺炎患者免疫抑制作用和机理的临床研究！课题研究背景研究目的和意义研究目的：探索不同病原体所致脑卒中相关性肺炎患者免疫抑制变化的差异，进一步了解脑卒中并发肺部感染的病因。研究意义：对不同病原体所致免疫低下进行针对性干预，有望降低感染的发生率。改善卒中的预后，降低医疗费用！！！课题研究内容健康体检者病程不同时期进行外周血免疫免疫细胞计数及免疫球蛋白测定根据三组检测结果的差异，讨论不同病原体所致脑卒中相关性肺炎免疫功能抑制的差异，并观察其动态变化脑卒中非合并感染患者脑卒中合并SAP患者病原学诊断细胞表面抗原细胞名称主要功能T细胞抗原CD2总T细胞参与细胞免疫CD3成熟T细胞CD4T辅助/诱导性细胞亚群CD5T细胞（B细胞亚群）CD8T细胞/细胞毒性细胞亚群CD28T细胞受体共刺激分子CD8+/CD28+细胞毒性T细胞CD8+/CD28-T抑制性细胞CD3+/HLA-DR-静止T细胞B细胞抗原CD19全部B细胞参与体液免疫CD20全部B细胞NK细胞抗原CD3-/CD16+56+NK细胞杀伤肿瘤细胞和病毒感染细胞，分泌INF-γ、IL-2和TNF参与免疫调节课题研究背景——各免疫细胞亚群表面抗原技术路线脑卒中患者第1天第3天第7天观察上述指标的动态变化趋势,分析不同病原体SAP组免疫抑制差异健康体检者抽取外周静脉血透射比浊法测定免疫球蛋白流式细胞仪检测CD3+Tc.、CD4+Tc.、CD8+Tc.、CD4+CD25+Treg、Bc.、NKc.、单核c.样本病例选择选取2014年2月至2015年2月在首都医科大学附属北京友谊医院神经内科住院的脑梗死患者。根据住院2周内是否发生感染，将患者分为感染组和非感染组。入组标准：符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010制定的脑卒中诊断标准,并经头部CT(或)MRI证实。包括病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。排除标准:(1)痛风、血液系统疾病、恶性肿瘤,近期曾服用过B族维生素、叶酸;(2)明显的肝、肾功能障碍;(3)急性心肌梗死及其他血管栓塞性疾病;(4)甲亢及其他慢性消耗性疾病;(5)近期感染、自身免疫性疾病、服用雌激素及2周内有外科手术或外伤病史。对照组：选择我院同期体检中心体检者。数据处理方法使用SPSS15.0统计软件进行统计分析。统计学方法：数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。P0.05统计学有显著差异。质量控制方法对选取研究对象及标本的一线工作人员进行统一培训研究数据及时计入工作手册及时制订修改研究方案、工作手册、研究进度表等课题可行性分析研究对象选取：脑卒中病人入院后，第一时间筛查入组标本检测：•外周血免疫球蛋白病房化验室免疫球蛋白+补体•外周血CD3+Tc.、CD4+Tc.、CD8+Tc.、CD19+Bc.、NKc.病房化验室T、B淋巴细胞亚群•单核c.病房化验室血常规•CD4+CD25+Treg实验室流式细胞仪检测研究计划进度课题设计,开题考核,实验准备;2014.2选取研究对象,抽血化验，完成相关检测，数据统计;2014.3~2014.2数据分析整理,论文撰写,答辩阶段;2015.3~2015.5参考文献[1]VargasM，HorcajadaJP，ObachV，eta1．Clinicalconsequencesofinfectioninpatientswithacutestroke：isitprimetimeforfurtherantibiotictrials?Stroke．2006．37：461-465．[2]ChellYD．SJ．SunFH，cta1．Monitoringofmedicalcomplicationsafteracuteischeaicstrokeinaneurologicalintensivecareunit．EurNeurol．2011、66：204—209．[3]ChenCM．HsuHC．TsaiWS．eta1．Infectiortsinacuteolderstrokeinpatientsundergoingrehabilitation．AmJPhysMedRehabil，2012，9l：211_219.[4]WestcndorpWF，NederkoomPJ，VernleijJD，eta1．Post-strokeinfection：asystematicreviewandmetanalysis．BMCNeurol，2011．11：1lO．[5]HilkerR,PoetterC,FindeisenN．eta1．Nosocomialpneumoniaafteracutestroke：implicationsforneurologicalintensivecaremedicine．Stroke,2003,34:975-981．[6]卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组,卒中相关性肺炎诊治中国专家共识,中华内科杂志2010年12月,第49卷,第12期.[7]HowardRJ．SimmonsRL．Acquiredimmunologicdeficienciesaftertraumaandsurgicalprocedures．SktrgGynecolObstct，1974，139：77l-782．[8]CzlonkowskaA,Cyrta