《兽药经营许可证》申请表

《兽药经营许可证》申请表申请单位（盖章）：夏津县宇生兽用生物制品供应处申请日期：2015年9月1日受理日期:2015年9月1日中华人民共和国农业部制填表说明1.本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。2.企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。3.经济性质：指国有、集体、私营、股份等。4.经营范围：指兽药类别，如生物制品、抗生素发酵、原料合成、口服溶液剂、片剂等。5.本表所填写人员应为企业专职工作人员。6.根据需要，本表格填写项目可另附页。7.兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。8.本表签章复印件无效。申请编号：1.企业名称夏津县宇生兽用生物制品供应处2.注册地址夏津县朝阳大街东首邮编253200电话[phone]传真3.仓库地址及负责人夏津县朝阳大街东首邮编253200电话159659397904.法定代表人刘宇生学历/职称从事兽药经营时间中专2年5.法定代表人住址刘宇生邮编253200电话159659397906.企业类型国内企业7.经济性质股份8.固定资产（万元）509.流动资金（万元）5010.专营或兼营专营11.批发或零售零售12.年营业额（万元）10013.年利润额（万元）3014.经营范围生物制品15.面积（m2）营业用房100m2冷库50m2仓储用房50m2其它0m216.职工情况总数姓名性别年龄职务职称学历刘宇声男30负责人中专钟承君男35质量负责人验收员大专刘晓阳女28采购员中专刘震男29销售员验收员中专刘川川男29保管员执业兽医师中专17.县级以上或省级畜牧兽医行政管理部门审批意见盖章年月日18.许可证编号（2011）兽经营证字号19.有效期自年月日至年月日20.备注