品管圈12--鱼骨图

品管圈系统学习特性要因图李XX特性要因图何谓特性要因图1953年石川馨教授所提出的一种以把握结果(特性)与原因(要因)的极方便而有效的方法.特性要因图就是能一目了然的表示出结果与原因之影响情形或二者之间关系之图形,因其形状像鱼骨,故又称“鱼骨图”.在目前现场问题改善方面,被视为一种最方便,迅速且有效的工具之一.所以在品管圈活动中一直扮演着非常重要的角色,而号称QC七大工具中的宠儿.大家好我是小鱼儿代表结果与原因间，或期望与对策间的关系形状很像鱼骨，故又称『鱼骨图』或『因果图』结果原因1原因2原因3原因4原因5原因6原因7原因8什么是特性要因图考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策要因分析原因追求型特性要因图对策研拟对策追求型特性要因图为何门诊药房发药会出错如何让门诊药房发药不出错何时使用特性要因图列出问题决定大要因4M1E(人man,机machine,料material,法method,环environment)决定中小要因决定重要的原因填写制作目的、日期及制作者等基本资料如何制作特性要因图冲管方法人员日常维护实习、进修人员多工作人员状态人员流动大冲管冲管液频次输注液性质药液封管液封管封管不及时相关宣教不够病人工作人员情绪病人状态操作前准备神志不清、烦躁封管方法方法外露管镇静不到位置管过程深度操作暴力营养液固定责任心其他约束不当无维护流程为何空肠营养管可留置时间内的意外拔管率高这就是鱼骨图这也是鱼骨图客戶滿意度低沒有得到應有的服務產品品質低劣收費過高客服的回答錯誤收費結構客服電話等候的時間過久材料不好員工無法勝任設計拙劣行銷成效不彰材料的成本TEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT为何护士会在用药时间上犯错人员未遵守三查九对无专职人员负责未有创新性的更新步骤太繁琐三查九对项目太多每个原因各问5个WHY，直到找到真因护士病人•往下追问的是可控因素，不要过多追究不可控因素•先从可控因素开始着手分析17人员环境材料药物放置位置不固定储药柜环境嘈杂药物种类多易混淆药品多护理人员医生摆药人员不固定对药物不熟悉没有责任心药物未归类放置人员少心情不好走神小孩病了医嘱药物种类多医嘱频繁更改交待与医嘱不符摆药错误问题一:急救物品分散、急救物品统一放置，分类管理。2、在有包装的急救物品外包装上或者柜台下3、建立急救物品数量上报制度，由护士长负责开会传达D实施1、于6.16-6.18三天内，全科上下整理内务，重新整理了科室的仓库和清创室，就急救物品的摆放位置进行合理的布置，物品贴标签，并保证科内人员知晓2、于6.18下午，护士长传达急救物品数量上报制度相关内容，要求大家发现数量不足2天最大使用量时，要立即上报护士长，夜班要在交班本上进行记录C检查1、自6.18后，每周负责人对急救物品进行检查，护士长随时抽查2、自6.20后，急诊未出现急救物品不足事件A评价改进后效果良好实施日期2015.6.16—6.18负责人胡荣华王芳急救前用物准备时间长效果检查效果检查为何输液会造成红灯使用次数高材质不良导气针不良导气孔不良Bag破洞漏水控制阀不良物纸胶脱落不粘高度不足卡榫无法固定点滴架事更换衣服吃饭请假洗澡人护理人员操作不当未插导气针固定不当易反折未按时间查看加药种类多点滴滴空滴数控制不佳时间未控制好灯光太暗紧张怕滴空痛不方便影响作息打针部位红肿姿势不当想出院自觉病情好转自拔不想打点滴要求调整滴速要求打点滴点滴管脱落病人表示由圈员票选所得要因环境机器设备材料方法人员大骨为何门诊药房发药药品剂量错误特性要因图的结构1.列出问题2.决定大要因为何门诊药房发药药品剂量错误中骨小骨方法人员环境机器设备材料特性要因图的结构3.决定中小要因为何门诊药房发药药品剂量错误中骨小骨方法人员环境机器设备材料特性要因图的结构4.决定重要的原因大骨展开法特性(1)决定品质特性(2)决定大要因特性60°~80°(3)找出中要因特性特性(4)找出小要因(5)圈选要因特性小骨集约法一、决定问题点(主题)二、收集语言资料1.10～15分钟思考2.1～10张卡片(每张卡片仅能写一个idea、需具体明确)三、确认语言资料1.逐一确认每个idea、可删去完全相同者并可随时增加新idea2.归纳每个idea四、整理成要因特性图五、圈选重要要因注意要点•大要因通常代表是一个具体方向•中要因通常代表的是一个概念、想法•小要因通常代表的是具体事件•至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特性要因图就会有24个小要因，且这些要因都不能重覆。为何留置胃管的意外拔管率高人员日常维护实习员多工作人员状态人员流动大输注液性质封管情绪操作前准备营养液固定其他注意要点鱼骨图原因分析非一次会议即可完成，但应设立完成日鱼骨图原因分析中只挑4-6项为要因(选80%重要性者)先投票票选要因，再依实际查核找出真因针对末端因进行投票大要因线、中要因线、小要因线…等线条交接，取60-80度交角绘制完成，作确认修正后，记入必要事项，将有助于查检用，例：图名称、日期、绘制者票选要因总共17项，根据八二法则，17×20%=3.4收尾法选取前4项，为要因