合理用药讲座(2)

合理用药西充县人民医院药剂科罗宗伟合理用药主要内容•合理的药物治疗•常见用药误区合理用药就是以当代药学和医学的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。近年来,随着人们自我保健意识的增强和药物品种的迅猛增加,滥用药物造成的严重损害屡有报道。卫生部曾公布数字显示，我国每年因药物不良反应死亡20万人，其中因滥用抗生素死亡人数达到8万人。而同期，欧盟因滥用抗生素死亡人数为1万人。合理的药物治疗方案哪里来处方管理办法2007年第53号部长令•医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。《医院处方点评管理规范（试行）》卫医管发〔2010〕28号•目的：规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。•概念：处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。•处方点评专家组：由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成。正确的病人•疾病对症下药，急则治其标对因下药，缓则治其本（3R：rightpatient，rightdrugs，righttime）正确的病人•年龄（新生儿、婴幼儿、儿童、成人、老年人）•性别(女性：经期妊娠期哺乳期)•精神状态•感应性(高敏性、耐受性、特异质、变态反应)•营养状况•患者的病理状态（肝肾功能）•经济状况(生物-心理-社会医学模式的要求)正确的药物•品种选择•剂量•给药途径•剂型正确的药物•联合用药药效学相互作用：相加协同据抗药动学相互作用：吸收分布代谢排泄•药物的不良反应•药品的性价比正确的时间•何时给药•维持时间（尤于静脉给药）•给药间隔•疗程常见用药误区下面从五个方面来讨论国内用药情况，从而让大家了解如何合理用药。误区一价格高的药就是质量优良的药影响药品价格的因素：原料来源和价格生产设备和条件生产规模大小经营管理水平劳务人员工资赢利尺度研发费用广告宣传费药品流通费用虚高定价价格与质量的关系：价高→不一定质优误区二看广告用药,追求新药有些广告为了迎合患者的心理,常扩大药物疗效,对药物的不良反应和禁忌症提得较少。由于广告效应的影响,患者迫切渴望应用新药的心情可以理解,但不应一味盲目追求新特药。什么是新药•国家层面单位层面个人层面•专业人士普通百姓《药品注册管理办法》（2007年局令第28号）•化学药品注册分类1.未在国内外上市销售的药品。2.改变给药途径且尚未在国内外上市销售的制剂。3.已在国外上市销售但尚未在国内上市销售的药品。4.改变已上市销售盐类药物的酸根、碱基（或者金属元素），但不改变其药理作用的原料药及其制剂。5.改变国内已上市销售药品的剂型，但不改变给药途径的制剂。6.已有国家药品标准的原料药或者制剂。对新药的态度：慎重•新药的性能和疗效,尤其是不良反应,需在临床广泛实践中不断考察,以进一步评价其安全性和潜在的危害性。误区三迷信“打点滴”静滴具有起效迅速、作用可靠的优点,多用于危重患者和不适宜其他途经治疗的患者。发改委最近透露2009年中国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人每人输了8瓶液，远远高于国际上2.5至3.3瓶的水平。国内输液的现状（一）国内输液的现状出现过量输液现象的原因1、患者方面的原因患者生病，总是想快点儿好，社会节奏快，不想慢慢养病耽误时间；跟风现象，那么多人生病都输液，我为什么不输液呢。（通血管上感）2、医生方面的原因被动地满足患者的要求。很多患者觉得你要不让我输液，你就怠慢了我，你对我不太负责任。让患者多输液可能获利更多也是一个因素。3、环境原因媒体、社会及整个周边环境，对输液所产生的危害做的科普宣传太少，导致很多人没有认识到过量输液的危害。输液的危害—输液反应•输液反应系输液引起或与输液相关的不良反应的总称。•输液反应的发生往往给患者带来额外的痛苦,严重的可危及生命。输液反应的分类1、菌血症或败血症在几种给药方式中，输液是最危险的。输液穿透皮肤屏障，直接把药液输入血液中，需要严格的无菌处理。2、热原反应(发热反应)3、微血管栓塞/血管肉芽肿微粒异物也是引起输液反应的重要因素，静脉输液中的不溶性微粒异物如橡胶微粒，不溶性无机盐、活性炭微粒、纤维、配伍用药过程中产生的微粒以及输液过程中空气没经滤过而进入输液的致病菌或灰尘等。4、发生静脉炎5、心力衰竭、肺水肿需要输液的情形:1、吞咽困难2、严重吸收障碍（如呕吐、严重腹泻等）3、病情危重，发展迅速，药物在组织中宜达到高浓度才能紧急处理的情况4、药物无合适的口服剂型合理选择给药途径•口服•注射（经皮下、肌肉、静脉等）•局部用药（经皮肤、口腔粘膜、直肠、阴道、耳、眼、鼻、呼吸道等给药）误区四滥用抗生素国内抗生素使用现状在中国购买和使用抗生素的门槛非常低，长期以来人们已经习惯了把抗生素当做家庭的常备药，以至于稍有头疼脑热人们就要使用抗生素。世界卫生组织推荐的抗生素医院内使用率是30％。在美国、英国等发达国家，院内使用率是22％－25％，近5年在中国医院的使用率在67％到82％之间。滥用抗生素的危害1、产生过敏反应抗生素的不良反应最严重的是过敏反应。目前我国有200多种抗生素，研究表明，每种抗生素对人体均有不同程度的伤害。2、损害人体器官药物对人体各种器官都会造成不同程度的损害。抗生素在杀菌同时，也会影响肝脏、肾脏功能，造成胃肠道反应等。比如链霉素、卡那霉素可引起眩晕、耳鸣、耳聋；庆大霉素、万古霉素可损害肾脏；四环素易导致四环素牙等。3、诱导耐药性抗生素用得太多，会让细菌产生耐药性。如今，耐药的超级细菌越来越多，其涌现速度已经超过抗生素的研发速度，胜利的天平正在向病菌一侧倾斜。4、杀灭体内正常菌群比如说人体肠道细菌，按一定的比例组合，各菌间互相制约，互相依存，在质和量上形成一种生态平衡，长期应用广谱抗生素，敏感细菌被抑制，未被抑制的细菌乘机繁殖，从而引起菌群失调，也可以引起一些维生素的缺乏，使身体抵抗力下降。关于抗生素使用的常见误区1、感冒一定要使用抗生素2、频繁换药3、一旦见效马上停药抗菌药物临床应用指导原则（2004年）•主要内容1、抗菌药物临床应用的基本原则2、抗菌药物临床应用的管理3、各类抗菌药物的适应证和注意事项4、各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订品种选择给药剂量给药途径给药次数疗程抗菌药物的联合应用要有明确指征卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发〔2009〕38号•一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理•二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用•三、严格执行抗菌药物分级管理制度•四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案•为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照2011年全国卫生工作会议和全国医疗管理工作会议要求，根据卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部及农业部《全国抗菌药物联合整治工作方案》、《2011年“医疗质量万里行”活动方案》和《卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知》要求，制定本方案。•整治时间：2011年—2013年《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令2012年第84号）•为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据相关卫生法律法规，制定本办法。•本办法自2012年8月1日起施行。象管理毒品一样管理抗菌药物•特殊管理药品医疗用毒性药品麻醉药品精神药品兴奋剂药品类易制毒化学品放射性药品预防性生物制品抗菌药物？？误区五中药无毒副作用中药•中药概念：在中医理论指导下应用的药物。包括中药材、中药饮片、免煎中药和中成药等。•中药亦讲究功能主治（辨证施治）、配伍禁忌（十九畏和十八反）、不良反应防治（凡药三分毒）。警惕含马兜铃酸中药的安全性问题第六期《药品不良反应信息通报》（2004年4月）近年国内外研究证实马兜铃酸具有肾毒性，含马兜铃酸中药材的肾毒作用与其马兜铃酸含量和用药时间长短有一定关系：短期大剂量服用可引起急性马兜铃酸肾病，病理表现为急性肾小管坏死，临床出现急性肾功能衰竭；长期间断或持续小剂量服用可引起慢性马兜铃酸肾病，病理表现为寡细胞性肾间质纤维化，临床出现慢性进行性肾功能衰竭（持续服用者肾损害进展较快）；小剂量间断服用数周至数月可出现肾小管功能障碍型马兜铃酸肾病，病理表现为肾小管变性及萎缩，临床出现肾小管酸中毒和（或）范可尼综合征，而血清肌酐正常。此外，还有马兜铃酸致癌的报道，人体主要诱发泌尿系统上皮癌。目前，马兜铃科的药材关木通、马兜铃、青木香、寻骨风、广防已、朱砂莲已检出马兜铃酸，天仙藤检出马兜铃酸类物质，其中关木通因安全性问题已被国家食品药品监督管理局取消药用标准。1988年至2004年3月，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中有关马兜铃、青木香、广防已、朱砂莲引起肾损害的不良反应病例报告共31例，详细情况如下：含青木香：中药汤剂1例，不良反应为急性肾功能衰竭；冠心苏合丸25例（5例合用其他含关木通制剂），不良反应为慢性肾功能衰竭；舒肝理气丸1例，不良反应为慢性肾功能衰竭。含马兜铃：二十五味松石丸1例，不良反应为慢性肾功能衰竭。含广防已：中药汤剂2例，不良反应为慢性肾功能衰竭1例、急性肾功能衰竭1例，2例均合用关木通。含朱砂莲：中药颗粒剂1例，不良反应为慢性肾功能衰竭。关注痔血胶囊引起的肝损害第十七期《药品不良反应信息通报》（2008年10月）痔血胶囊组方药味为白鲜皮和苦参，辅料为淀粉和滑石粉。说明书中记载痔血胶囊可改善动、静脉张力，保护微循环和减轻肛门水肿，具有抗炎、镇痛、止血、通便作用。用于Ⅰ、Ⅱ期内痔及混合痔所致的便血、肛门坠胀或坠痛，大便干燥或秘结等症。近日，国家药品不良反应监测中心陆续收到痔血胶囊肝损害不良事件的报告，经对报告病例系统分析后，不能排除痔血胶囊与肝损害事件的关联性。关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知卫医政发〔2008〕71号近年来，“鱼腥草注射液”、“刺五加注射液”、“炎毒清注射液”、“复方蒲公英注射液”、“鱼金注射液”等多个品种的中药注射剂因发生严重不良事件或存在严重不良反应被暂停销售使用。为保障医疗安全和患者用药安全，现就进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理有关问题通知如下：1、加强中药注射剂生产管理、不良反应监测和召回工作2、加强中药注射剂临床使用管理关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知卫医政发〔2008〕71号附件：中药注射剂临床使用基本原则1．选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。2.辨证施药，严格掌握功能主治。临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。3.严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。4.严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。5.用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。6.对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。7.加强用药监护