心脏外科手术血液管理专家共识

心脏外科手术血液管理专家共识2015年中国医师协会心血管外科医师分会中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会背景输血是外科治疗的一项重要措施。心脏手术难度大、费时长、出血多，用血量在总用血量中占很大比例。美国胸外科医师协会成人心脏手术数据库的资料显示，50％的心脏手术患者接受输血治疗，心脏手术用血量占总用血量的10％～15％。再次心脏手术、主动脉手术和心室辅助装置置入术用血量更大：输血与心脏手术患者近远期不良预后密切相关。采取适宜的血液保护措施，有助于减少心脏手术出血量及用血量。为了规范心血管外科手术围术期血液保护，中国医师协会心血管外科分会及大血管外科专业委员会组织国内心血管外科、麻醉、体外循环、重症监护、血液内科及输血医学专家共同制定了本共识，以期指导临床工作：一、血液保护的定义血液保护的首要意义在于减少输血对人体的损害，是手术质量提高的重要环节之一。血液保护就是保护其洁净和功能，防止其丢失、破坏和污染，同时科学有效和集约地利用好这一资源，减少输血不良反应。二、围手术期血液保护策略1．术前评估术前完善凝血系统检验(INR、PT、血小板计数等)。应用肝素治疗的患者，术前应复查血小板计数。心脏手术前应详细了解患者疾病史及用药史，以鉴别高危患者。至少7种危险因素与心脏手术后大量输血相关：高龄、低红细胞比容、术前抗凝或抗血小板治疗、急诊手术、体外循环时间较长、明确的并发症(如充血性心力衰竭、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病)和潜在的出血性疾病。术前停用抗凝或抗血小板药物、增加红细胞压积(Hct)及纠正凝血系统疾病可有效地改善患者凝血功能。2．术前管理(1)抗凝、抗血小板治疗大多数抗凝和抗血小板药物(包括维生素K拮抗剂、低分子肝素、环氧化酶抑制剂、二磷酸腺苷受体抑制剂和血小板膜糖蛋白抑制剂等)与心脏手术后出血相关。华法林在术前应至少停用4天，以促使维生素K依赖凝血因子的合成。急诊手术患者术前可予维生素K或新鲜冰冻血浆逆转华法林作用：血小板P2Y12受体抑制剂是急性冠状动脉综合征患者常用的抗血小板药物，在冠状动脉旁路移植术(CABG)(体外或非体外)前应尽可能停用。对应用不可逆性血小板P2Y12受体抑制剂的患者，应在CABG术前至少停用5天：CABG术后早期联合应用血小板P2Y12受体抑制剂和阿司匹林可能增加开胸探查及再次手术风险。(2)纠正贫血术前中、重度贫血与心脏手术患者死亡比例增加相关。对于高危贫血患者，心脏手术前可应用促红细胞生成素(EPO)和铁剂纠正贫血(HCT≥0．28)：对于术前自体血储备(preoperativeautolo—gousblooddonation，PABD)的患者，术前应用EPO同样可以降低患者输血概率。应用EPO时要补充足够的铁剂.(3)术前自体血储备前瞻性病例对照研究显示，心脏手术患者术前行PABD可降低50％的异体输血概率。PABD可预防输血导致的传染病，避免发生同种异体免疫及异体输血引起的不良反应。应用PABD时应严格掌握适应证，菌血症、肝功能不全、严重心脏病、贫血、出血及血压偏低和采血可能诱发疾病发作等患者禁用。自体输血存在细菌污染、红细胞储存损伤和白细胞降解导致的输血反应等风险，实践中应注意避免。3．术中管理(1)急性等容性血液稀释急性等容性血液稀释(acutenormovolemichemodilution，ANH)是根据人体对Hct生理耐受能力人为产生术中贫血，以达到减少红细胞破坏、丢失的目的：麻醉诱导后行ANH对于术前血红蛋白正常的心脏手术患者是一种安全有效的血液保护措施，可减少或避免术中输注异体红细胞。ANH临床应用的安全性及有效性仍需进一步研究。荟萃分析显示，成人择期手术中应用ANH可减少输血量和输血率，减少输血率至少达70％。ANH的普及与广泛应用，尚需严谨的多中心大样本试验，以进一步证明ANH的安全性与有效性。(2)血液回收心脏手术中应用血液回收可降低约40％的红细胞输注量，且不增加新鲜冷冻血浆或血小板的需求量。回收血液中不含血小板和凝血因子，对于大量失血的患者应及时补充血小板和凝血因子。血液回收禁用于血液丢失大于6h、怀疑血液被细菌污染或发生溶血时。对于肿瘤患者，尚无证据表明肿瘤外科禁用血液回收技术。若预判到输入同种异体血会对患者造成较严重的损害时，可以考虑使用血液回收技术。在行体外循环辅助心脏手术的肿瘤患者中，使用血液回收技术的资料较少，应谨慎使用。CPB结束后将残留在体外循环膜肺、滤器、管道中的血液回收是有效的血液保护措施之一。目前实际工作中有直接回收CPB管道血、离心和超滤回收3种血液回收技术，对残存的体外循环血液进行离心产生的是去除血浆蛋白的浓缩红细胞，而超滤产生富含蛋白的浓缩全血。研究显示，CPB结束时直接回收、离心或超滤后回输管道血的3组患者在血制品的使用和胸腔引流量等方面差异并无统计学意义，但目前大多数相关研究集中在择期CABG患者上，且多数研究样本量较小。对于不同回收技术间的疗效差异尚需更多研究予以证实。(3)有助于血液保护的设备及技术与传统体外循环手术相比，主动脉腔内修复术(thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR)可以减少早期死亡，降低截瘫、肾功能不全、输血、开胸止血、心脏并发症及肺炎等发生率。对于有指征的主动脉病变患者，采用TEVAR可有效减少输血。对行CABG的患者，使用非体外循环技术(off-pump)可减少患者术后出血与输血，但应注意off-pump技术可能增加移植的旁路血管远期闭塞的风险。Mini—CPB可减少体外循环预充量，最大限度地减轻传统CPB的血液稀释程度，并降低红细胞输注量。在Mini—CPB中应用真空辅助静脉引流(vacuum—assistedvenousdrainage，VAVD)，可减少出量、胸腔引流量和红细胞输注量。良好生物相容性的体外循环管路(biocompatibleCPBcircuits)亦对血液保护有益。CPB中被激活的白细胞与术后一些并发症有相关性。理论上，在CPB中去除血液中白细胞可能会减少炎性反应及减少脏器损害。然而，在CPB过程中减少白细胞的处理可能会激活更多的白细胞，反而带来危害。同时，滤过装置去除白细胞的有效性也不确定。文献荟萃分析显示，CPB中去除白细胞并不减少24h出血量和总的红细胞输注量。因此，暂不推荐在体外循环中使用白细胞滤器。(4)局部止血材料良好的外科缝合技术是消除吻合口出血的决定因素。在此基础上，应用止血材料可减少吻合口处的出血。氧化再生型纤维素(如Surgicel、泰绫、数字纱布)是纤维素经氧化处理成纤维素酸的薄纱状或棉布状可吸收止血材料，具有良好的生物相容性和可降解性。这种止血剂依赖于正常的凝血系统发挥作用，对凝血机制障碍的患者效果较差。止血明胶类常由动物胶和人凝血酶混合而成，通过局部压迫和凝血作用共同封闭出血点，临床应用中应注意这种止血材料因含有人凝血酶而带来的病毒感染风险。Coseal外科用封合剂含两种合成聚乙二醇聚合物，通过快速聚合反应交联局部自身蛋白，封合血管吻合口及潜在的出血点；其形成的水凝胶具有较强的抗张能力和良好的柔韧性，不影响大血管的生理性波动，并于30天内完全吸收。止血作用不依赖于患者自身凝血机制，对凝血障碍患者疗效满意。此类聚合物不含血液成分，无血源性病毒感染风险。4．围术期药物、血制品及凝血制剂的应用(1)围术期血液保护相关药物肝素是目前使用最广泛的CPB抗凝剂，但最佳剂量存在争议。低剂量全身肝素化(ACT300S)在CPB中的血液保护作用尚不明确，其可能性及安全性等问题尚无确切的研究。较长CPB时间(2～3h)的患者，应在体外循环期间保持较高的肝素水平(ACT480S)，以减少凝血系统的激活、凝血蛋白及血小板的消耗，有助于减少库血输注量。抗纤溶药物(氨基己酸、氨甲环酸)在心脏手术中能减少总失血量及输血量，可在心脏外科围手术期常规应用。凝血酶冻干粉在体外循环结束后可局部应用于手术创口处，或在术后用于应激性疡所致消化道出血。围术期常用部分止血药物和作用机制见表1。表1临床常用止血药物及分类作用部位通用名作用机制纤溶系统氨甲环酸竞争性抑制纤溶酶原在纤维蛋白上吸附，抑制其激活氨甲苯酸氨基己酸凝血系统凝血酶促使纤维蛋白原转变为纤维蛋白血凝酶具有类凝血酶样作用，激活凝血酶并加速其形成，从而促进凝血维生素K参与肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ醋酸去氨加压素（DDAVP）增强Ⅷ因子活力，释放组织型纤维蛋白溶酶原活化剂（t-PA）血管壁和血小板酚磺乙胺增强血小板聚集性和黏附性，促进血小板释放凝血活性物质，降低毛细血管通透性卡络磺钠降低毛细血管通透性，促进毛细血管断端回缩而止血(2)血液制品与凝血制剂的使用血液保护旨在通过全面、综合的措施达到节约用血的目的，并不排斥输血。在临床实践中，应严格掌握输血指征。血红蛋白60g／L时，不推荐输血。在中低温体外循环中，如患者存在脑缺血风险(如卒中、糖尿病、脑血管疾病和颈动脉狭窄病史)时，血红蛋白60g／L时可输注红细胞。CPB期间，患者血红蛋白60g／L时，应综合考虑年龄、疾病严重程度、心功能、重要脏器缺血风险、临床情况(大量或活动性出血)及实验室或临床指标，以判断是否需要输血：CPB伴重要器官缺血／损伤风险的患者，应输注红细胞以保持血红蛋白≥70g／L。对伴有心脏外的重要器官缺血(中枢神经系统和胃肠道)而血红蛋白达100g／L的患者，亦可输注红细胞，但尚需更多的证据支持。输注血浆的目的在于补充凝血因子，禁止使用血浆补充血容量。血浆与红细胞的输注具有相似的风险及并发症。血制品输注风险(如输血相关急性肺损伤)主要与血浆输注相关。因此，减少或避免使用血浆应该成为血液保护策略的措施之一。不伴凝血障碍的心脏手术患者预防性输注血浆并不能减少失血量，反而使患者暴露于同种异体血输注带来的风险和并发症中，因此不建议在该类患者中预防性输注血浆。在无失血的情况下不应使用血浆逆转华法林作用或治疗国际标准化比值(INR)较高的患者。对严重出血伴有多种或一种凝血因子缺乏的患者，在无成分血制品可用时可考虑输注血浆。对于需紧急逆转华法林作用的患者优先考虑应用凝血酶原复合物（PCC），但当PCC中Ⅶ因子水平较低时可考虑应用血浆。血小板数量减少及功能障碍是CPB后最常见的非外科出血原因之一，尤其当使用深低温停循环技术时。CPB前的血小板分离可减少外源血小板输注，也可减少出血和异体血的输入。对于术中及术后的难治性出血应使用血栓弹力图实验指导输注成分血。术中及术后常用的纯化人或重组人凝血因子制剂包括：重组活化凝血因子Ⅶ(rFVIIa)、凝血酶原复合物和纤维蛋白原。在排除外科性出血后，以下情况时可考虑使用rFⅦa：常规止血措施无效的体外循环后出血(持续失血致使手术室内无法关胸；术后ICU出血量100ml／h)；体外膜肺氧合(extracorporealoxygenation，ECMO)患者出现威胁生命的大出血；紧急逆转华法林过量诱发的出血。应用rFVIIa前应注意纠正外科性出血，纠正低体温，纠正酸中毒，维持纤维蛋白原≥1g/L，维持血小板=30×109/L，和持正常血钙水平。心脏术后血患者使用rFVIIa，可显著降低再次手术率和输血量，但也可能增加卒中等严重不良事件发生率。三、心脏外科手术血液保护建议1．树立牢固的节约用血意识。从切皮到缝皮，节约每一滴血。2．血液保护的首要意义在于减少输血对人体的损害，是手术质量提高的重要环节之一。3．术前对患者的出血和输血风险进行评估是围手术期血液保护的重要措施。4．改善患者术前自体凝血功能(停用抗凝及抗血小板药物；应用EPO及铁剂纠正贫血）可减少出血事件发生。5．术前自体血储备可作为血液保护的一种有效选择。6．为避免同种异体输血并发症，可考虑使用急性等容性血液稀释。7．CPB结束时，回收CPB回路中的血液，回输入患者体内。8．在确切的外科止血基础上，选用合适的局部止血剂有助于吻合口止血。输血是外科治疗的一项重要措施。心脏手术难度大、费时长、出血多，用血量在总用血量中占很大比例。美国胸