局麻药的不良反应与处理预案

局麻药的不良反应及处理前言局麻药在手术与麻醉中的应用较广,尤以普鲁卡因、利多卡因、布比卡因和丁卡因最为常用。由于此类药物均具有一定毒性,如应用不慎或病人体质较弱,可发生不良反应,由此而致命者屡有发生。为安全计,施术者和麻醉者必须熟知局麻药的不良反应及其防治方法。何为局麻药?局麻药:在用药局部能暂时地，完全和可逆性的阻断神经冲动传导，在意识清醒的条件下，使局部的痛觉和感觉消失的药物。毒性反应:指单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐力而引起的中毒症状。①局麻药逾量②单位时间内药物吸收过快③机体对局麻药的耐受性降低④药物间的相互作用局麻药的毒性反应毒性反应：（1）立即毒性反应，病人个体对局麻药的耐受有很大的差别，当应用小剂量的局麻药后数秒钟即可发生反应，多见于注入血管所致。（2）延迟性毒性反应，给药5-30min出现，由于过量局麻药注入血管外吸收所致，临床症状有差异，主要为中枢神经及心血管系统的表现。局麻药的毒性反应麻醉二部局麻药的毒性反应局部不良反应包括组织毒性、神经毒性和细胞毒性反应。系因所用的局麻药液的浓度过高,与神经接触的时间过长,或溶液pH值过低(酸性强)所致。用创伤性的方法将高浓度的局麻药液注入切口附近,由于吸收不良和机械性压迫可造成组织水肿。麻醉二部局麻药的毒性反应高浓度的局麻药与神经纤维直接接触,可致神经损害。虽然在临床规定的范围内不会造成永久性损害,但大量高浓度的局麻药液被吸收入血或直接注入血管内,可影响红细胞的携氧能力并可降低机体细胞免疫力。麻醉二部局麻药的毒性反应全身性不良反应系因所用局麻药超过规定剂量,或虽未过量但将其注入血管内或因病人体质较差（高热、休克、严重贫血、肝功障碍、甲亢以及维生素丙缺乏等）降低了对局麻药的解毒能力所致。局麻药的全身性毒性反应可分为兴奋期与抑制期。麻醉二部受累系统兴奋期抑制期中枢神经头晕目眩、烦燥不安寡言少语、嗜睡昏迷耳鸣眼花、激动多言肌肉抽搐、震颤、惊厥肌肉松弛循环血压上升、心动过速血压下降心动过缓或心跳停止呼吸深而快浅而慢或呼吸停止消化流涎、恶心呕吐／局麻药全身毒性反应的临床表现麻醉二部局麻药与极量局麻药用法极量(mg)起效时间(min)作用时效(min)利多卡因局部浸润表面麻醉神经阻滞蛛网膜下腔阻滞硬膜外腔阻滞300-50020040040－100150-4001.02-510-202-58-1290-12060120-2409090-120麻醉二部局麻药与极量局麻药用法极量(mg)起效时间(min)作用时效(min)布比卡因局部浸润神经阻滞蛛网膜下腔阻滞硬膜外腔阻滞15020015-2050-22515-3010-20120-240360-72075-200180-300麻醉二部局麻药与极量局麻药用法极量(mg)起效时间(min)作用时效(min)罗哌卡因神经阻滞蛛网膜下腔阻滞硬膜外腔阻滞20010-15100-1502-425-15240-400180-210麻醉二部局麻药的毒性反应高敏反应系指发生不良反应的个体对局麻药极为敏感,仅注入少量即引发了不良反应。必须指出,此种反应极为罕见,有时将少量局麻药注入血管内(抽吸可无回血)所引发的毒性反应,误认为高敏反应。麻醉二部局麻药的毒性反应局麻药中毒的影响因素:局部血供、药物浓度、注药速度、血管损伤、血浆中酯酶降低、肝、肾功能减退、严重贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、饥饿体衰、误入血管可使毒性反应增加。粘膜麻醉及下呼吸道吸收几乎近于静脉注射。麻醉二部局麻药的毒性反应其他因素:1.大量的哌替啶易激发利多卡因的惊厥发作。2.应用三环抗抑郁药或单胺氧化酶抑制药者,如在局麻药中加入肾上腺素可发生严重高血压。3.长期用毛果芸香碱，毒扁豆碱等胆碱酯酶抑制药点眼者，使用普鲁卡因可发生意识丧失和心血管虚脱。麻醉二部局麻药的毒性反应其他因素:4.长期用B-受体阻滞药者,减少了利多卡因的消除，而易于中毒。5.两种局麻药混合应用并无优点,只能促进毒性反应的发生。麻醉二部局麻药与中枢毒性的关系中枢神经毒性的增强因素,有高CO2血症、酸中毒等。原因是（1）高CO2血症时脑血流增加，使局麻药入脑增多。（2）因CO2弥散率高于氧20倍，向神经细胞弥散，导致pH下降使更多的局麻药积聚在细胞内。（3）低氧血症，使局麻药的降解减慢也可增强局麻药的毒性。（4）局麻药效力越强，浓度越高，毒性越大。麻醉二部局麻药与心脏毒性的关系惊厥、高烧、低蛋白血症、高CO2血症、酸中毒、低氧血症的病人可增强局麻药的心脏毒性。孕妇可增强其心脏毒性，但机制不明。麻醉二部局麻药不良反应的防治与处理局麻药的不良反应主要是全身毒性反应（98%）,故应着重对此进行防治。其防治措施如下:1.术前尽量纠正高热、贫血及维生素丙缺乏等异常状态。2.术前常规服用地西泮5－7.5mg3.尽可能应用最低有效浓度的局麻药,切务超过限量。4.避免几种局麻药混合应用。麻醉二部局麻药不良反应的防治与处理其防治措施如下:5.如无禁忌证(高血压、心脏病、甲亢、待产妇、6岁以内小儿等)，局麻药液应加入少量肾上腺素。6.注药前作抽吸试验,以免注入血管内。7.注药过程中如病人发生兴奋多言、头晕目眩、耳鸣舌麻等早期毒性反应症状,应暂停注药。麻醉二部局麻药不良反应的防治与处理一旦发生毒性反应，其处理原则如下:1.立即停止注药2.予以吸氧,呼吸抑制者行人工呼吸3.血压下降时给予升压药，心率缓慢者静脉注射阿托品。4.肌肉抽搐或惊厥者,静脉注射地西泮5~10mg或硫喷妥钠50~100mg麻醉二部局麻药不良反应的防治与处理5.频繁抽搐难以用上述药物控制时,可给予肌肉松弛药同时行人工呼吸。6.发生躁动或惊厥时,保护病人免遭意外损伤;7.心跳停止时,立即作胸外按压及人工呼吸。麻醉二部局麻药不良反应的防治与处理虽然类过敏反应的发生率仅占局麻药不良反应的2%,但严重反应可以致命。必须强调指出,术前皮内过敏试验结果并不可靠。阳性者未必发生类过敏反应,阴性者仍可发生严重反应。因此,注射局麻药后应密切观察病情变化。轻度反应暂短而无害,可不治疗，严重反应(III~IV级反应)者必须紧急处理。麻醉二部局麻药不良反应的防治与处理严重类过敏反应的处理如下：1.首先停止注射局麻药,立即建立静脉通路并给予肾上腺素0.1－0.2mg(2.5ug/kg),继之将其1mg溶于5%葡萄糖(或平衡盐溶液250ml)中以1－4mg/min(小儿则以（1－1.5mg/min)滴注。2.如合并严重缺氧,应先纠正缺氧后再给予肾上腺素,以免发生心室纤颤。3.经上述处理仍未能纠正低血压时,应同时滴注血管收缩药(去氧或去甲肾上腺素)。麻醉二部局麻药不良反应的防治与处理4.伴有支气管痉挛者,可滴注氨茶碱。首量5mg/kg,继之以0.5－1.0mg/kg／h滴注。5.顽固性支气管痉挛,可滴注异丙肾上腺素。6.为消除上述症状,也可用H1与H2受体阻滞药(苯海拉明和西咪替丁)。7.肾上腺皮质激素并没有即刻效果,但早期给予可缩短恢复期。8.如发生呼吸停止,应作气管内插管行人工呼吸；心跳停止者,则作胸外按压及人工呼吸。麻醉二部写在最后总之,局麻药的不良反应较为常见,关键的处理在于预防。一旦发生不良反应,经及时而正确的处理绝大多数均可转危为安。即使心跳骤停,仍有复苏的可能,切莫坐失良机。麻醉二部