第八章社区急救与灾害护理

第八章社区急救与灾害护理制作人：罗姿第一节社区常见意外现场的急救护理一、现场救护的基本原则二、现场紧急处理与转运三、心脏骤停的急救与护理四、急性中毒五、意外伤害现场救护的基本原则•先复苏后固定（遇到心脏、呼吸骤停又有骨折的患者，应首先给与心肺复苏直至心率恢复后，再固定骨折。）•先止血后包扎（遇有大出血又有创口的患者，首先立即止血，然后消毒再进行包扎）•先重伤后轻伤（同时遇到有垂危的和病情较轻的伤员是，应先优先抢救危重者，后抢救较轻的伤病员）•先救治后运输（为了赢得抢救时机，应先救治后运送。）•急救与呼救并重（在有成批伤员时，要紧张而镇定地分工合作，急救和呼救可以同时进行。）返回现场紧急处理与转运•评估现场•现场紧急处理的主要措施•现场急救的护理配合•转运及途中监护评估现场1.引起各种疾病和损伤的可能原因，救护人员、伤员或旁观者受到伤害的可能性，及其引入现场的安全性。2.救护本人是否需要采用防护用品。3.受伤者人数及其病情。4.现场可以引用的资源及需要何种支援、可能采取的救护行动。现场紧急处理的主要措施•维持呼吸系统功能•维持循环系统功能•维持中枢神经系统功能•急性中毒的紧急处理•颅脑、脊椎以及其他外伤的止血、包扎、固定和搬运•止痉、止痛、止吐、止喘、止血等对症处理现场急救的护理配合1.体位的放置对于轻症、重症患者，在不影响急救处理的情况下，将其置于平卧位或屈膝侧卧位。（可以保持呼吸道畅通）2.开放静脉通路抢救时要选用管径大的静脉穿刺针，以保证在短时间内能快速输入液体和药物。3.口头医嘱的执行院前急救用药中，医生只下口头医嘱，要求护士执行“三清一复核”的用药原则。4.遵循无菌原则在院前急救护理工作中，导尿术、伤口无菌辅料覆盖、肌肉注射、静脉注射等都属无菌操作范围。转运及途中监护•对有可能发生休克者，开放静脉输液通道，保证途中继续输液。•在途中随时严密观察病情变化，保护病人行进中的安全，如有异常及时处理。•从现场到医院的护送过程中，要与医院取得联系，让医院有充足的时间做好人力、器材等方面的准备。•第一批运送的应是伤情危重不能延误的病人，先将病人台上救护车，可边处理边运送；其次是按伤情的程度在分批转运，众多轻伤者可由其他车辆运送。•把病人送达医院后，护士应向接受医院进行交接工作，向院方详细交代病人现场情况、途中变化、已采取的措施、用药情况，包括药物名称、剂量、数量等情况。心脏骤停的临床表现及判断1.临床表现•意识丧失，或全身短暂性抽搐。•心音消失、脉搏摸不到、血压测不出。•呼吸断续，呈叹息样短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止。•面色苍白或发绀。•瞳孔扩散、固定。严重者表现为心率逐渐减慢，随后心跳停止。2.判断心脏骤停时，出现较早而且最可靠的临床征象是意识丧失伴大动脉消失。承认通常是检查颈动脉搏动，亦可触摸股动脉，儿童可检查肱动脉搏动。心肺脑复苏•步骤一、基础生命支持二、进一步生命支持三、延续生命支持一、基础生命支持BLS•判断病人反应：可轻怕或摇动病人，并大声呼叫。以上检查应在10s内完成，不可太长。•检查循环体征：检查颈动脉搏动，时间不要超过10s，方法是（1岁以上）病人仰头后，急救人员一手按住前额，用另一手的食、中手指找到气管，两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉。（1岁以下的婴儿则触摸肱动脉）•复苏体位：平卧在平地或硬板上，如病人面朝下时，应将病人整体翻转，即头、肩、躯干同时转动，避免躯干扭曲，将双上肢放置于身体两侧。•心前区锤击：对心脏骤停无脉者而一时又无电除颤器可供立即除颤时可考虑采用。（只能刺激有反应的心脏，对心室停顿无效，也不具有胸外按压推动血流的作用）•方法：右手松握空心拳，小鱼际肌侧朝向病人胸壁，以距离胸壁20-25cm高度，垂直向下锤击心前区，即胸骨下段。捶击一两次，每次1-2秒，力量中等。二、胸外心脏按压(1)患者须仰卧于硬质板状物上。硬板长度及宽度应足够大，以保证按压胸骨时，病人身体不会移动，但不可因找寻垫板而延误按压的时间。头后仰10℃左右，解开上衣，救护者紧靠病人一侧。(2)快速准确寻找按压部位：首先以食指或中指沿病人肋弓处向中间滑移，在两肋弓交点处，即平时我们常称为“心口窝”之处向上两横指处为按压部位。•(3)一手掌根部紧贴两肋弓交点上两横指处，作为按压区。该处为胸骨中、下1/3处，即正确的按压部位。此时将两手掌重叠，两手手指交叉抬起。只以掌跟部位接触病人胸骨，操作者两臂位于病人胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，对中等体重的成人下压深度为3.5-5cm,而后迅速放松，解除压力，让胸廓自行复位。按压有效指标：1、心脏及大动脉（颈或股动脉）搏动；2、血压上升3、末梢循环改善，紫绀逐渐消退，肤色转红润；4、扩大的瞳孔再度缩小；5、出现自主呼吸开放气道•病人无意识时，肌张力下降，舌体和会厌可能使咽喉部阻塞。舌后缀又是造成呼吸道阻塞的最常见原因。•使上颌上抬，即可防止舌后坠，使气道打开。仰面举颏法：把一只手放在病人前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手的手指放在靠近颏部的下颌骨的下方，向上抬颏，使牙关紧闭，颏下向上胎动。勿用力压迫下颌部软组织，否则有可能造成气道梗阻，避免用拇指抬下颌。呼吸支持呼吸支持方法：口对口人工呼吸、口对鼻人工呼吸、口对气管套管人工呼吸、口对面罩人工呼吸、环状软骨压迫法。1、检查呼吸：判断是否有呼吸：一看二听三感觉(维持呼吸道打开的姿势，将耳部放在病人口鼻处)，一看：患者胸部有无起伏；二听:有无呼吸声音；三感觉：用脸颊接近患者口鼻，感觉有无呼出气流。判断及评价时间不得超过10秒。2、人工呼吸：在规律吹气条件下，可使血PaCO2达30-40mmHg,PaO2≥75%,SaO2≥90%口对口人工呼吸：1在保持呼吸道畅通和病人口部张开的位置下进行。2用按于前额一手的拇指与食指，捏闭病人的鼻孔（捏紧鼻翼下端）——以防吹气时气体从鼻孔逸出。3、抢救开始后首先缓慢吹气两口，以扩张萎陷的肺脏，并检验开放气道的效果，每次呼吸为1.5-2秒钟。4、抢救者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴（要把病人的口部完全包住，双唇包绕病人口部形成一个封闭腔）。5、用力向病人口内吹气（吹气要求快而深），直至病人胸部上抬：用力将气体吹入病人肺内，使肺泡被动膨胀，维持肺泡通气和氧合作用；吹出的气体氧浓度为16％，病人潮气量能维持800ml，PO2可达80mmHg；用眼睛余光观察病人胸部是否缓缓升起。6、一次吹气完毕后，应立即与病人口部脱离，轻轻抬起头部，眼视病人胸部，吸入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸，同时放松捏鼻的手，以便病人从鼻孔呼气，此时病人胸部向下塌陷，有气流从口鼻排出：病人借助肺和胸廓的自行回缩将气体排出。通气适当指征：看到病人胸部起伏，并于呼气时听到和感到有气体逸出。•7每次吹气量约为800-1000ml，一般不超过1200ml，气量过大或过快，可造成咽部压力超过食管开放压，使气体进入胃部，引起胃膨胀。儿童吹气量视年龄不同而异，以胸廓上抬为准。•8频率：成人14-16次/分；儿童：18-20次/分；婴幼儿30-40次/分。•注意点：•1）吹气时暂停按压胸部。•2）脉搏无呼吸者，每5秒钟吹气一口（10-12次/分）。•3）CPR时，每按压胸部30次后，吹气两口，即30：2返回急性中毒2002.9.14，南京江宁汤山200人严重食物中毒急性中毒诊断•中毒病人应注意检查•神志状态（清醒、矇眬、昏迷或谵妄）•患者衣物有无药（毒）渍、颜色和特殊气味•皮肤有无皮炎性损害、伤口及出血等，皮肤、口唇颜色有无改变（紫绀、樱红、苍白或灰白色等）•结膜有无充血，巩膜有无黄染，视力有无减退或突然失明•注意瞳孔大小，对光反应•注意呼吸速率、节律，有无呼吸困难，肺部有无罗音，呼气有无特殊气味•注意心率快慢，节律是否整齐，有无心律失常，以及血压高低情况•注意呕吐物及排泄物（粪、尿）的颜色、气味，腹部有无疼痛•注意有无肌肉颤动及痉挛有机磷杀虫药中毒表现•M样症状–副交感神经兴奋所致–平滑肌痉挛–腺体分泌增加•烟碱样表现–N样症状，先兴奋后抑制–全身横纹肌纤维颤动，肌肉强直性痉挛，直至肌力减退和瘫痪•中枢神经系统表现–头晕、头痛，严重者有抽搐和昏迷–乐果和马拉硫磷口服中毒“反跳”现象•迟发性多发性神经病–中毒症状消失后2～3周，感觉、运动型多发性神经病变表现•中间型综合征–约在急性中毒后24～96小时突然发生死亡有机磷杀虫药中毒发病机制乙酰胆碱信使生理功能乙酰胆碱酯酶有机磷杀虫药磷酰化胆碱酯酶堆积胆碱酯酶可分真性和假性胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶、丁酰胆碱酯酶神经末梢恢复较快红细胞的乙酰胆碱酯酶，红细胞再生分级依据轻度中毒中度中毒重度中毒M样症状＋＋↑＋↑N样症状＋＋危重表现（肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿）＋胆碱酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％中毒程度分级社区急救•脱离中毒环境：吸入中毒者，应立即撤离中毒环境，呼吸新鲜空气。•促进毒物排除：催吐，尽量使胃内容排空，如此反复进行；洗胃，迅速清除胃内毒物。其他：应用导泻药如硫酸镁。•应用解毒药物：首选阿托品，原则是早期、足量、反复给药。胆碱酯酶复活药：常用的药物有氯磷定和解磷定。对症治疗•维持呼吸循环功能：严密观察呼吸、血压，若呼吸肌麻痹火呼吸中枢抑制者，可以吸氧、气管插管火切开，使用呼吸兴奋剂，进行人工呼吸。•防止脑水肿、肺水肿：可用脱水剂、利尿剂和糖皮质激素等。•补充液体级营养：输液可加速排泄，维持水、电解质、酸碱平衡。•防治感染：使用抗生素治疗。一氧化碳中毒的原因急性一氧化碳中毒临床特点•轻度中毒血液中碳氧血红蛋白浓度达10%~20%。表现为头晕、头痛、恶心、呕吐、全身无力。•中度中毒血液中碳氧血红蛋白浓度达30%~40%。皮肤黏膜可呈“樱桃红色”，上述症状加重，出现兴奋、判断力减低、运动失调、幻觉、视力减退、意识模糊或浅昏迷。•重度中毒血液中碳氧血红蛋白浓度达30%~50%。出现抽搐、深昏迷，低血压、心律失常和呼吸衰竭，部分患者因误吸发生吸入性肺炎。受压部分皮肤易发生水疱或压迫性横纹肌溶解，可释放肌球蛋白而导致急性肾衰竭。•有造成一氧化碳中毒的环境，如燃烧、浓烟等，且缺乏良好的通风设备。有头痛、恶心、呕吐、全身无力、昏厥等症状，重者昏迷、抽搐，甚至死亡。有条件可做血液碳氧血红蛋白测定•一氧化碳中毒病史不确切，或昏迷病人，或离开中毒环境8小时以上病人的诊断应注意与下列疾病进行鉴别：–急性脑血管病–糖尿病酮症酸中毒–尿毒症–肝性脑病–肺性脑病–其它急性中毒引起的昏迷一氧化碳中毒诊断要点一氧化碳中毒治疗•现场急救–应尽快让患者离开中毒环境，并立即打开门窗，流通空气–患者应安静休息，避免活动后加重心、肺负担及增加氧的消耗量–有自主呼吸，充分给以氧气吸入–神志不清的中毒患者必须尽快抬出中毒环境，在最短的时间内，检查患者呼吸、脉搏、血压情况，根据这些情况进行紧急处理–呼吸心跳停止，立即进行心肺复苏–呼叫120急救服务，急救医生到现场救治患者•尽快送到医院进一步检查治疗–及时有效给氧是急性一氧化碳中毒最重要的治疗原则，吸氧尽可能3L/分，有中毒症状的患者直到症状完全消失–争取尽早进行高压氧舱治疗，减少后遗症。即使是轻度、中度，也应进行高压氧舱治疗急性酒精中毒•中毒机制–抑制中枢神经系统功能•小剂量可解除γ-氨基丁酸（GABA）对脑的抑制，产生兴奋效应•随着剂量增加，可依次抑制小脑、网状结构和延脑中枢，引起共济失调、昏睡、昏迷及呼吸和循环衰竭–干扰代谢•乳酸增多、酮体蓄积，进而引起代谢性酸中毒•还可使糖异生受阻，引起低血糖症•临床表现–兴奋期–共济失调期–昏迷期急性酒精中毒急诊处理•兴奋躁动者适当约束，共济失调者严格限制活动，以免摔伤或撞伤•对烦躁不安或过度兴奋者，可用小剂量地西泮，禁用吗啡、氯丙嗪及巴比妥类镇静药•催吐、洗胃、导泻对清除胃肠道内残留乙醇可有一定作用•应用葡萄糖溶液、维生素B1、维生素B6等，促进乙醇氧化为醋酸，达到解毒目的•血乙醇浓度＞5000mg/L，伴有酸中毒或同时服用其他可疑药物者，应及早行血液透析或腹膜透析治疗•应用纳洛酮