肺超声

常见肺超声征象1.蝙蝠征图1蝙蝠征。患者一般采取平卧位，探头首先置于乳头连线以下扫查，两侧肺分别扫查1）锁骨中线和2）腋前线两个部位。建议扫查上下2-3个肋间。扫查时采用矢状断，同时显示上下两根肋骨和后边的声影以及肋骨之间的胸膜线强回声：正常经胸超声矢状断时上下两根肋骨声像好似蝙蝠的翅膀，中间的胸膜线好似蝙蝠的身体。2.胸膜滑动征正常情况下，脏层胸膜和壁层胸膜之间在呼吸运动时会有明显的相对滑动，实时超声检查时非常容易显示，当气胸发生后，这种相对滑动就会消失。M型超声检查能够更清晰地显示这种相对滑动的消失。3.海岸沙滩征图2海岸沙滩征Seashoresign。正常肺的M型超声图。正常情况下，脏层胸膜和壁层胸膜之间在呼吸运动时会有明显的相对滑动，M型超声上，正常情况下由于这种胸膜滑动的存在，使的胸膜线深方的回声线呈现为颗粒状，状如海岸边的沙滩，前方的肌层和皮下组织形成的平行线代表大海。4.平流层征图3平流层征Stratospheresign。气胸时的M型超声图。气胸时由于胸膜滑动征的缺乏，导致M型超声上胸膜线深方的气体及其后方伪像呈现为平行线样表现。称为“平流层征”。5.彗星尾征图4彗星尾征。由于脏层胸膜和壁层胸膜之间的少量不规则液体的存在，声束在两层胸膜间多重反射形成的一种伪像。正常情况下，每个肋间都会显示1-2条”彗星尾“，气胸时，这种伪像就会消失。6.肺点征图5肺点征。”肺点“实际上是指超声检查时在正常肺与游离气体交界处的征象，在这一点上可以显示正常的肺征象（胸膜滑动和彗星尾征存在）和游离气体征象（胸膜滑动和彗星尾征缺乏）交替出现。“肺点征”是一种动态征象，需要在某一固定点连续观察数个呼吸周期。这一征象的检出对于气胸具有确诊价值，同时能够根据”肺点“的位置初步判定气胸的范围。右图为B型超声显示的肺点，左图显示肺点处的M型图像呈现所谓的“海岸沙滩征”（实线箭头）和“平流层征”（虚线箭头）交替出现。7、实性组织征（Tissue-likesign）：图6、实行组织征：是肺实变的一种征象。含气的肺泡被渗出液充填后呈现类似肝实质或脾实质的实性组织样回声。图示：P：实变的肺；L：肝脏；E：胸腔积液；箭头：膈。8、破布征（Shredsign）图7、破布征：是肺实变时显示的一种静态声像图征象。实变的肺会呈现实性组织样回声（Tissue-likesign），其深部边界与含气的肺部之间的界限呈碎片样不规则，状如一块撕下来的破布。这一征象一般在较大的全叶性肺实变时不会出现。这一征象是限局性肺炎的主要征象，具有很高的灵敏度和特异性。图示：ChW：胸壁；ShS：破布征；PL：胸膜线。9、四边形征（Quardsign）：图8、四边形征：是胸腔积液（pleuraleffusion）的一个征象。胸腔积液时将胸膜线和肺表面分离，与上下肋骨的声影一起构成四边形的形状。四边形征可以作为各种胸腔积液的特征性征象，无论积液时有回声的（如积血、积脓等）还是无回声的。10、正弦波征（sinusoidsign）：图9、正弦波征：也是胸腔积液的一个征象，是指利用M型超声扫查时显示的肺表面线随呼吸的搏动向胸膜线方向运动而呈现类似正弦波样的改变。图10、LL：实变的肺（实性组织征）；白箭所示：四边形征；黑箭所示：破布征边缘；E：胸腔积液；S：脾；右图：正弦波征。11、超声空气支气管征图11、超声空气支气管征：也是用来描述肺实变的一种重要征象。由于含气的支气管和细支气管内的气体回声是强回声的，所以超声空气支气管征定义为：在实变的肺内出现的点状或线状强回声影。实变肺内的点状或线状强回声代表含气的支气管或细支气管。动态超声空气支气管征，是指实变肺内的气体强回声随着呼吸运动出现的离心性改变的现象，变化距离＞1mm可以作为判定为阳性的标准。可以在实时超声下直接观察，也可以利用M型超声显示该强回声的运动轨迹。图12、动态空气支气管征。左图示呼气时支气管内气体呼出，右图示吸气时气体进入支气管内（白箭头所示）。实变肺内出现超声空气支气管征和动态超声空气支气管征可以作为判定为吸收性肺不张（肺炎）的重要证据，可以排除梗阻性肺不张。12、肺火箭征（LungRocketssign）图13、肺火箭征。即著名的“B线”。所谓的B线是指垂直于胸膜线的一种“彗星尾”伪像，与其他的彗星尾伪像相比，B线应该具有以下几个特点：1，是一种彗星尾伪像（多重反射伪像）2，起自胸膜线3，边缘清晰，激光样4，强回声5，很长（没有衰减）6，遮挡住所谓的“A线”（A线是指与胸膜线平行的水平线）7，随着肺的滑动而移动在一个视野内出现3条或3条以上的B线为“肺火箭征”阳性或“B线征”阳性，提示肺间质综合征（可以是局灶性病变）。弥漫性肺火箭征，是指在前胸部上下左右四个点均“B线征”阳性的情况（下图14）。弥漫性火箭征提示肺水肿（心源性肺水肿或感染性肺水肿）。13、A线：图15、A线是胸膜肺界面强回声及与其平行的多重反射强回声线，在正常状况下可清晰显示。右图显示肺内多条与胸膜表面平行的多重反射强回声线为A线。14、极光征：图16、常规腹部扫查时，有时可以看到在肺底部看到多个条带状的振铃伪像出现。这些伪像通常在肋下向上斜切或经肋间扫查时看到。如果将膈下的右肝看做地球的话，这些众多的条带状强回声振铃伪像很像地球两极出现的极光现象，因此这种现象又被称为“极光征”（AuroraSign）。一般认为在一个断面内振铃伪像不少于3条，总数量不少于10条即可定义为“极光征”阳性。“极光征”阳性往往提示右下肺实质存在病理性改变，最常见的肺部病变是间质性肺疾病。肺超声应用1、胸腔积液液体量的估计超声检查诊断胸腔积液非常简单、精准。对于胸腔积液量的估计也因为精度需求和实际操作的方便程度而有不同的方法。对于科研研究来讲，我们可以设计较为复杂的三维重建的方式以求精确，而对于日常临床工作就需要操作简便的的粗略估算方法。能够坐起或站立的患者，采用坐位或站立位检查估算胸腔积液量更为可靠，因为这时液体主要集聚在胸腔的最低位。表1列出文献中的几种估算方法。实际工作中以Goecke和Schwerk在1990年提出的方法最为简便可靠、节约时间，推荐大家采用。（表中的相关参数的测量方法见图1）。图2是采用Goecke和Schwerk法估测积液量的一个实例。表中：LSH是指积液的最大水平面的面积，QSH是指6个纵断面上面积的中位数。图1坐位估测胸腔积液量的主要参数的测量法：1LH侧壁最大液体高度；2积液侧方厚度；3实变肺底与胸壁的距离；4肺底与膈的距离；5SH肺下积液高度。图2Goecke和Schwerk法估测胸腔积液。LH=6.2cm，SH=4.3cm，估测积液量E=（6.2+4.3）*70,越为700ml，实际积液量800ml。对于ICU内或其他不能坐起来的重症患者，只能采取平卧位估测。平卧位是超声估测胸腔积液量不是很准确，但也具有相当的参考价值。大部分的估算方法都采用平卧位时在腋后线处垂直和水平扫查，测量肺表面到胸腔后壁的厚度或到侧壁的厚度来估算。表2是文献中几个常用估算方法及其可靠性。2、气胸的超声诊断检查体位和方法：患者一般采取平卧位，如果临床需要，也可以采用坐位检查。但坐位检查可能会使超声检测少量气胸的灵敏度降低。探头首先置于乳头连线以下扫查，两侧肺分别扫查锁骨中线和腋前线两个部位。建议扫查上下2-3个肋间。扫查时采用矢状断，同时显示上下两根肋骨和后边的声影以及肋骨之间的胸膜线强回声。图1、正常经胸超声矢状断，“蝙蝠征”。气胸的超声征象(1)缺乏胸膜滑动征（“平流层征”）(2)缺乏“彗星尾”伪像(3)“肺点征”3、急性呼吸衰竭的超声检查：BLUE协议BLUE协议（BLUE-protocol）主要原理：BLUE协议是一种简单的肺部（必要时包括肢体静脉）超声分析过程，允许根据7个特征资料进行分类，利用决策树判定急性呼吸衰竭的病因。通过决策树可以对90%以上病例的5种最常见急性呼吸衰竭的病因作出判断(占97%的病例)。BLUE协议结合传统方法包括病史和体格检查的采集可以获得最佳的收益。BLUE协议的第一个目的是通过提供一个即时诊断，更快缓解病人的呼吸困难；第二个目的是减少复杂检查(CT、复杂的超声心动图等)的使用、减少有创测试(动脉血液分析)的应用和特定情况下(怀孕)减少放射性检查的应用，以及在医疗资源稀缺的情况下提高治疗护理水平。急性呼吸衰竭的5个主要病因：肺水肿、慢性阻塞性肺病或哮喘持续状态、肺栓塞、气胸、肺炎（PulmonaryEdema，COPDorStatusAsthmaticus，PulmonaryEmbolism，Pneumothorax，Pneumonia）BLUE协议中的7个主要特征资料：1.肺滑动征（Lungslide）2.A线（Aline）3.Bprofile（弥漫性双侧前胸部肺B线征阳性伴肺滑动）4.Aprofile（双侧胸部A线阳性伴肺滑动）5.ABprofile或Cprofile（一侧胸部A线阳性，另一侧B线阳性）6.B’profile（弥漫性双侧前胸部肺B线征阳性伴肺滑动消失）7.肺点征（Lungpointsign）图1Aprofile，Bprofile及ABprofile。超声扫查步骤：第一步，平卧位或半卧位检查前胸部(zone1)；第2步，侧胸部检查(zone2)；第3步，后侧胸部检查(zone3)，需要缓则轻微侧身配合。每侧胸部分为上下两半检查，选择小而灵巧的探头。图2超声扫查步骤BLUE协议的决策树：图3BLUE协议决策树首先判断前胸部肺滑动征的有无。如存在，则排除气胸。Bprofile存在提示肺水肿。B’,A/Bprofiles提示肺炎。Aprofile建议进一步外周静脉超声，如存在血栓则考虑肺栓塞。如不存在血栓，则进入第3步,检查PLAPS的有无。如果PLAPS存在(Aprofile加PLAPS)则考虑肺炎，否则考虑COPD或哮喘。PLAPS：posterolateralalveolarand/orpleuralsyndrome，后侧胸部肺泡或胸膜综合征。即在后侧胸部检查(zone3)时发现破布征、实性组织征、胸腔积液等局部肺炎的征象。4、超声检查在休克中的应用：FALLS协议休克按照血流动力学改变特点分为：（1）低血容量性休克：其基本机制为循环血容量的丢失，如失血性休克。（2）心源性休克：其基本机制为心脏泵功能衰竭，如急性大面积心肌梗死所致休克。（3）分布性休克：其基本机制为血管收缩、舒张调节功能异常，血容量重新分布导致相对性循环血容量不足，体循环阻力可降低、正常或增高。感染中毒性休克、神经性休克、过敏性休克均属于此类。（4）梗阻性休克：其基本机制为血流受到机械性阻塞，如心包填塞、气胸、肺血栓栓塞症所致休克。不同类型的休克的补液原则和补液时机不同。快速对不同类型的休克作出准确鉴别，能够为后续的病人管理提供最佳的时机和选择。FALLS协议(FluidAdministrationLimitedbyLungSonography)是利用床旁超声检查（主要是肺超声检查，结合简单的心脏超声和腔静脉超声）快速对休克进行分类，并指导液体管理的一种快速操作流程。FALLS协议其实是BLUE协议的一个产物，其主要的内容来源于BLUE协议。FALLS协议的第一个目标是通过以下步骤排除梗阻性休克：1.简单的心脏超声：可以迅速排除心包填塞；通过右心压排除较大的肺栓塞。2.肺超声：根据肺滑动征、肺点征、平流层征的有无排除张力性气胸第二步的目标是利用超声在肺胸膜界面的征象来评估血容量状况，即评估间质综合征和胸腔积液1.B-Profile.提示心源性休克，下腔静脉扩张并不可压缩和胸腔积液进一步支持诊断。是补液治疗和使用升压治疗的信号。2.A-Profile.提示低血容量休克或分布性休克。是进一步积极液体治疗的信号。FALLS协议的决策树如下：5、肺泡-间质综合征的超声诊断肺泡-间质综合征是急诊和监护病房常见的临床状况。床边超声检查能够在很大程度上提示肺泡-间质综合征，提示间质增厚水肿的程度。A线是胸膜肺界面强回声及与其平行的多重反射强回声线，在