5脑出血护理查房

脑出血护理查房内二科王银燕2017-05-24病情简介22341入院查体病史辅助检查病情进展与诊疗病史◆李大英，女，87岁，于2017-05-1309：55分因“右侧肢体无力半天，呼之不应3小时”收住我科。◆患者入院前半天在外休息时突然出现站立不稳，行走困难，摔倒在地，病程中无肢体抽搐、口吐白沫，无意识障碍，无晕厥，恶心、呕吐，无大小便失禁，未给予特殊治疗，后患者出现烦躁不安，未见发热，入院前3小时患者家属发现患者呼之不应◆初步诊断：1、脑出血2、高血压病3入院查体◆T：36.0℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：132/83mmHg意识呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，右侧肢体肌力0级、肌张力降低，左上肢肌力及肌张力正常，痛温觉正常。◆既往史：既往患者有高血压病史，一直未正规治疗。4辅助检查◆头颅CT:左侧外囊及基底节区脑出血，周围少许水肿◆血液检查:钾离子3.1mmol/L(13/5),其他无明显异常5病情进展与诊疗◆5.1310:40一级护理、病危、持续心电监护及指脉氧监护、保留导尿，低盐低脂饮食，嘱卧床休息，避免用力；应用“甘露醇”降压利尿.“泮托拉唑”保胃，“乙酰谷酰胺”营养脑神经，”氨甲环酸“止血，“氯化钾颗粒”补钾。◆5.16奥美拉唑肠溶胶囊缓解胃酸过多引起的烧心和反酸症状◆5.19停病危起病重，患者意识由浅昏迷转为嗜睡◆5.20停心电监护及指脉氧监护，甘露醇125ml由Q8h改为q12h静滴◆5.22患者10天未解大便，遵医嘱予酚酞片口服6脑出血(intracerebralhemorrhage，ICH)一、概念脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%～30%。-年发病率为（60～80）/10万人-急性期病死率为30%～40%-是病死率最高的脑卒中类型。80%为大脑半球出血，脑干和小脑出血约占20%。二、病因◆高血压合并细、小动脉硬化◆脑动脉粥样硬化◆颅内动脉瘤和动静脉畸形◆脑动脉炎◆血液病◆梗死后出血◆脑淀粉样血管病◆脑底异常血管网病三、发病机制基础病变：高血压和脑血管病变外加因素：用力和情绪改变脑内小动脉外膜不发达、无外弹力层、中层肌细胞较少高BP脑小动脉硬化→脂肪玻璃样变→微动脉瘤→破裂出血四、临床表现---临床特点◆多见于50岁以上有高血压病史者，男性较女性多见，冬季发病率较高。◆体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状。◆起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰。◆有肢体瘫痪、失语等局灶定位症状和剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等全脑症状。◆发病时血压明显升高。四、临床表现---不同部位出血的表现1.壳核出血（占50%～60%）对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲（“三偏征”）2.丘脑出血（20%）“三偏征”，通常感觉障碍重于运动障碍3.脑干出血（10%）突发头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫。4.小脑出血（10%）发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴频繁呕吐和枕部疼痛。四、临床表现---不同部位出血的表现5.脑室出血（3%～5%）出血量较少时，仅表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，出血量大时，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深6.脑叶出血（5%～10%）常由脑动静脉畸形、高血压、血液病等所致。出血以顶叶最为常见，其次为颞叶、枕叶及额叶四、临床表现---不同部位出血的表现五、实验室及其他检查1．头颅CT–确诊脑出血的首选检查方法2．头颅MRI3．脑脊液4．DSA5．其他检查–血常规、血生化、凝血功能、心电图等六、诊断要点◆50岁以上中老年病人。◆有长期高血压病史，情绪激动或体力活动时突然发病。◆迅速出现头痛、呕吐等颅内压增高的表现和偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损的症状，血压明显升高，可伴有意识障碍，应高度怀疑脑出血。◆头颅CT检查有助于明确诊断。脑梗死脑出血发病年龄60岁以上多见50～65岁多见常见病因动脉粥样硬化高血压及动脉硬化TIA史多见少见发病状态安静或睡眠中活动中或情绪激动时发病速度缓慢，数小时或1～2日症状达高峰快，数分钟至数小时症状达高峰全脑症状无或轻多见（剧烈头痛、喷射性呕吐）意识障碍无或较轻多见（较重，持续）脑膜刺激征无可有（高颅压）头颅CT脑实质内低密度灶脑实质内高密度灶脑脊液多正常压力增高，可为血性脑出血与脑梗死的鉴别七、治疗要点治疗原则–脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、减轻血肿所致继发性损害、促进神经功能恢复、加强护理防治并发症。1．一般治疗卧床休息，密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，保持肢体的功能位，鼻饲，预防感染，维持水、电解质平衡等。2．脱水降颅压◆目的：控制脑水肿◆药物：20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖、人血白蛋白七、治疗要点脑出血病人血压的控制无一定标准，应视病人的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血病因及发病时间等情况而定。3．调控血压–脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高的自动调节反应，当颅内压下降时血压也随之下降。–血压≥200/110mmHg时，可给予硫酸镁等。七、治疗要点4．止血和凝血治疗–仅用于并发消化道出血或有凝血障碍者，对高血压性脑出血无效（6-氨基己酸、对羧基苄氨、氨甲环酸等）。5．外科治疗–开颅血肿清除、脑室穿刺引流、经皮钻孔血肿穿刺抽吸等。6．康复治疗–早期置于功能位–病情稳定后宜尽早进行康复治疗七、治疗要点八、护理护理评估常用护理诊断/问题目标其他护理诊断/问题评价护理措施及依据健康指导（一）护理评估（1）病因和危险因素（2）起病情况和临床表现（3）心理-社会状况病史1BP、R、P、T、意识、瞳孔、言语、吞咽、运动、排便、排尿、有无脑膜刺激征及颈部抵抗、营养状况身体评估2（一）护理评估（1）头颅CT：有无高密度影像及其出现时间。（2）头颅MRI和DSA：有无脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变的相应表现。（3）脑脊液：颜色及压力有无增高。（4）血液检查：有无白细胞、血糖和血尿素氮增高及其程度等。实验室及其他检查3（一）护理评估（二）常用护理诊断/问题1．有受伤的危险与脑出血导致脑功能损害、意识障碍有关。2．潜在并发症：脑疝。3．潜在并发症：上消化道出血。（三）目标1．病人不发生因意识障碍导致的误吸、窒息、感染和压疮等并发症。2．配合药物治疗，预防脑疝发生，发生脑疝时能及时识别。3．预防上消化道出血，发生出血时能及时发现。（四）护理措施及依据---有受伤的危险1.休息与安全–绝对卧床休息2～4周，抬高床头15o～30o，减轻脑水肿。–环境安静，减少刺激。–躁动病人加保护性窗栏，必要时约束。–置病人平卧位头偏向一侧或侧卧位，清除口腔和鼻腔内分泌物，防止舌根后坠阻塞呼吸道、误吸和窒息。–避免各种引起颅内压增高的因素。2.生活护理–营养支持。–加强口腔、皮肤护理和大小便的护理。–将病人瘫痪侧肢体置于功能位置，指导和协助病人进行肢体的被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。（四）护理措施及依据---有受伤的危险良肢位的摆放仰卧位患侧卧位健侧卧位3.病情观察脑出血病人发生意识障碍，常提示出血量大、继续出血或脑疝形成，应密切监测生命体征、意识、瞳孔、肢体功能等变化，发现异常及时告知医生。（四）护理措施及依据---有受伤的危险1.病情评估–有无脑疝的先兆表现–发现先兆表现，应立即报告医生。2.配合抢救–吸氧–建立静脉通道、快速脱水–备好气管切开包、脑室穿刺引流包、呼吸机、监护仪和抢救药品等。（四）护理措施及依据---潜在并发症：脑疝1.病情监测–观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、呕血、黑便、尿量减少等症状和体征。2.心理护理3.饮食护理–遵医嘱禁食，出血停止后给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的温凉流质饮食4.用药护理（四）护理措施及依据---潜在并发症：上消化道出血（五）评价1．病人没有发生因意识障碍而并发的误吸、窒息、压疮和感染。2．发生脑疝、上消化道出血时得到及时发现与抢救。3．能适应长期卧床的状态，生活需要得到满足。（六）其他护理诊断/问题1．自理缺陷与脑出血所致偏瘫、共济失调或医源性限制（绝对卧床）有关。2．有失用综合征的危险与脑出血所致意识障碍、运动障碍或长期卧床有关。九、健康指导1．疾病预防指导–避免使血压骤然升高的各种因素–建立健康的生活方式–低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食–戒烟酒–养成定时排便的习惯，保持大便通畅2．用药指导与病情监测3.康复指导语言康复训练鼓腮吹吸训练舔舌语言训练(肌群运动）床上坐姿上肢关节的被动运动下肢关节的被动运动床上翻身训练向患侧翻身向健侧翻身卧位到坐位语言康复训练鼓腮吹吸训练舔舌语言训练(肌群运动）十、预后◆预后与出血量、出血部位及有无并发症有关。◆轻型病例治疗后可明显好转，甚至恢复工作；脑干、丘脑和脑室大量出血预后较差。◆死亡率约为40%。◆主要死于：脑水肿、颅内压增高和脑疝形成。补充:脑出血急救◆1.保持镇静并立即将患者平卧。千万不要急着将病人送往医院，以免路途震荡，可将其头偏向一侧，以防痰液、呕吐物吸入气管。◆2.迅速松解患者衣领和腰带，保持室内空气流通，天冷时注意保暖，天热时注意降温。◆3.如果患者昏迷并发出强烈鼾声，表示其舌根已经下坠，可用手帕或纱布包住患者舌头，轻轻向外拉出。4.可用冷毛巾覆盖患者头部，因血管在遇冷时收缩，可减少出血量。5.患者大小便失禁时，应就地处理，不可随意移动患者身体，以防脑出血加重。6.在患者病情稳定送往医院途中，车辆应尽量平稳行驶，以减少颠簸震动;同时将患者头部稍稍抬高，与地面保持20度角，并随时注意病情变化。护士长提问◆意识的分类？◆肌力的分级？◆glasgow评分标准？