一例糖尿病足病人的护理个案

一例糖尿病足病人的护理个案查房张指导老师：目录病史汇报护理计划知识链接01PartOne病史汇报病史汇报A女B64岁F糖尿病、高血压CE80床住院号D社会支持系统良好基本情况江苏徐州已婚手术史现病史既往史病史汇报发现右足第3趾破溃发黑2周足背发黑疼痛5天于2017-12-04入院高血压、糖尿病、手术史在此次住院期间共四次手术，既往无手术史。病程介绍12.04•入院12.04•急查血细胞分析白细胞19.59*10~9/L，肝功+肾功+电解质钾2.55.4mmol/L，钠132.4mmol/12.07•转入血甲疝外科继续治疗。12.13•转入烧伤科病房继续治疗。012.20•第一次手术：在全麻下行右足第2-5趾截趾术+残端修整术。12.26•第二次手术：在右腿局麻下+心电监护行各类皮瓣、肌皮瓣、肌瓣筋膜皮瓣成形修复术。01.02•第三次手术：在全麻下行右足1/2开放截趾+VSD引流术+残端修整术。01.09•第四次手术：在腰麻下行右足慢性溃疡清创+VSD引流术此刻•仍在接受治疗。病史汇报2017年12月04日入院P:82R:23BP:140/90T；36.7疼痛：2生命体征病史汇报压疮评分跌倒评分自理能力评分17分7分60分专项评分病史汇报入院查体体温：36.7℃，血压：140/90,呼吸：23次/分,疼痛：2分，心率：82次/分。体重：65kg,身高：1.57m,患者神清，精神尚可，皮肤湿冷，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射存在，两肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音。心率82次/分，无杂音。腹平软，上腹轻压痛，无反跳痛。肝脾未触及，肠鸣音少减弱。神经系统查体未见明显异常。双下肢自膝下皮温发凉，双侧足背动脉未及，双侧股动脉可及。右足第3足趾完全发黑，大部分趾节干枯湿性坏疽，皮肤发黑，第2趾外侧第4趾内侧不同程度皮肤破溃伴渗出，第2、3趾蹼间皮肤破溃伴渗出，第2跖趾关节至足背中外侧大片皮肤发黑，约5cm*9cm，质软，其下有积液感，创周红肿明显，疼痛剧烈，左足无明显异常。病史汇报体温变化3535.53636.53737.53838.5体温变化体温分界线列1病史汇报患者住院期间血压情况02040608010012014016018012.0412.0612.1312.1612.2112.2612.311.021.051.09舒张压收缩压病史汇报实验室检查日期/项目（mmol/L）12.0412.0912.1012.251.01钾3.5-5.52.553.354.114.083.81钠134-145132.4136.9142143141.4氯96-10894102.2105102104.2磷0.81-1.451.291.061.11.151.13镁0.8—1.050.730.760.841.010.84病史汇报实验室检查日期/各项指标12.0412.1012.1612.251.1肌酐(59-104)umol/L65.062.981.293.592.2尿素氮(2.86-7.14mmol/L)3.752.877.65.97.59二氧化碳（22-33mmol//L）24.722.224.324.227.8白蛋白（35-55g/L）37.136.237.234.536.1病史汇报病史汇报下肢血管CTA12-04双侧髂内动脉钙化斑块，管腔中度狭窄；双侧股动脉远端及腘动脉近端节段性中度狭窄；双侧胫腓中远段、右侧胫后动脉近中段、左胫后中远段未见显示彩超心脏检查彩超肝胆胰脾肾彩超双下肢动脉深静脉检查01-01双下肢动脉内膜毛糙不规则增厚伴多发斑块、双侧股隐静脉瓣膜功能不全辅助检查12-05主动脉瓣退行性病变、左室舒张功能降低12-05右肾多发结石、左肾囊肿病史汇报心脏冠状动脉CTA成像12-06左侧冠状动脉前降支近段多发钙化及非钙化斑块继发管腔中度狭窄心电图检查12-05窦性心律部分导联ST-T改变肢导低电压12-09窦性心动过速部分导联T波改变肢导低电压右足正斜位MR平扫、胸部正位片手术标本病理01-05右足前1/2足掌慢性炎伴化脓性炎、部分组织变性坏死辅助检查12-05右足骨质疏松增生、第1跖骨局灶性骨髓水肿，关节腔少许积液周围软组织肿胀损伤。两肺实质未见明确浸润灶病史汇报血管外科会诊建议1，双下肢等长，双下肢自膝下皮温发凉，双侧足背动脉未及，双侧股动脉可及。右足第3足趾至足背坏死发黑。考虑：下肢动脉粥样硬化闭塞坏疽，糖尿病。2，建议：（1）血管外科手术开通血管（2）扩管、活血化瘀、祛聚、营养神经改善微循环（3）有情况再联系会诊记录12月05日病史汇报护理一级护理低盐低脂糖尿病饮食血糖、血压监测治疗用药抗炎改善循环抗凝营养消肿控制血糖哌拉西林，硫替米星前列地尔依诺肝素钠丹参甲钴胺胰岛素硫辛酸病史汇报七叶皂减轻疼痛罂粟碱双氯芬酸钠利多卡因02PARTTWO护理计划护理计划日期护理诊断护理目标、措施评价签名2017-12-041.疼痛目标：患者在住院期间疼痛减轻，对正常生活及睡眠不产生影响。措施：•遵医嘱应用抗炎抗感染药物。•根据患者的疼痛级别按时给予疼痛评估，遵医嘱应用止痛药。•穿宽大衣裤，防止衣服过小磨擦患处增加疼痛。气温高时可暴露患处，免去衣服磨擦。•予以心理安慰患者。01.09患者疼痛较前缓解姓名：床号：80年龄：64岁住院号7护理计划日期护理诊断护理目标、措施评价签名2017-12-042.皮肤完整性受损•目标：患者住院期间手术治疗后皮肤无新的破损•护理措施：•1、清创后创面暴露，有利于随时观察创面。•2、观察创面颜色、气味，有无发绀、干性坏死，警惕糜烂坏死组织腐蚀血管致大出血。•3、创面行手术治疗，去除坏死组织、截趾、各类皮瓣肌皮瓣修复术。01.09患者住院期间手术治疗后皮肤无新的破损姓名：床号：80年龄：64岁住院号：护理计划日期护理诊断护理目标、措施评价签名2017-12-043.自理能力下降：与患者右足糖尿病足、行动不便有关•目标：住院期间患者在协助下能完成日常生活所需。•措施：•1，协助患者打饭、进食、剪指甲、整理床单位2,协助指导患者完成自己的日常所需•3，加强病房巡视，告诉患者床头铃的使用01.09患者住院期间在协助下能自己完成基本的生活所需姓名：床号：80年龄：64岁住院号：护理计日期护理诊断护理目标、措施评价签名2017-12-044.有感染的危险：与血糖增高、脂代谢紊乱、营养不良、微循环障碍等因素有关目标：患者住院期间创面没有感染护理措施：•置患肢、患处于相对无菌的环境中，注意抬高患处，以利于肢体的血液回流•对于切除坏死组织皮瓣或皮片移植术后，应观察术区的渗出物，是否有臭味，观察肢体远端的血运和皮瓣的血运•遵医嘱及时、合理应用抗生素，采集创面分泌物作细菌培养和药物敏感试验。保持引流通畅，及时换药，促进创口愈合01.09患者住院期间创面没有感染张诗情姓名：床号：80年龄：64岁住院号：护理计划日期护理诊断护理目标、措施评价签名2017-12-045.营养失调：低于机体需要量•目标：患者住院期间营养状况良好。•措施：•1、对病人进行口服营养的健康教育指导，鼓励进食高蛋白、高热量的食物及一定量的维生素、矿物质等[1]。•2、为病人提供洁净、清新的就餐环境。•3、进餐前调整好病人的体位，一般取半坐卧位或抬高床头。•4、进食前后做好口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔炎，促进食欲。01.09患者营养状况较前改善姓名：床号：80年龄：64岁住院号：护理计划日期护理诊断护理目标、措施评价签名2017-12-206.管道滑脱（术后置入VSD负压引流管）目标：患者住院期间管道在位通畅护理措施：•置管后，在管外有标识，注明管道名称、置管时间。各种引流管妥善固定，防止脱落。•班班交接，加强巡视。•告知患者及家属注意事项，取得患者及家属的配合。•尽量避免患者植皮手术后置入VSD负压引流管的位置与床面来回摩擦，以免游离皮片发生移动。01.09患者住院期间管道均在位通畅。姓名：床号：80年龄：64岁住院号：护理计日期护理诊断护理目标、措施评价签名2017-12-047.自我形象紊乱•目标：消除患者顾虑，积极配合治疗。•护理措施：•1、耐心做好心理护理，使病人面对现实，正确认识自己。•2、讲解疾病的特殊性，治疗护理方法的特殊性及配合治疗、护理的重要性。•3、保持正常皮肤的清洁。•4、协助病人重新设计自我新形象，经常修面。01.09患者住院期间能够理解并积极配合治疗姓名：床号：80年龄：64岁住院号：护理计划日期护理诊断护理目标、措施评价签名2017-12-048.焦虑和恐惧•目标：患者的情绪稳定，并积极配合治疗。•措施：•1、经常与病人亲切交谈，了解病人焦虑的主要原因，耐心倾听病人的诉述。•2、提供舒适与安全的环境，使病人感受到心理和生理上的舒适。•3、向病人介绍治疗和护理方法，讲解治疗成功案例，增加患者的信心。•4、给病人以生活上的协助，如协助进食、大小便，保持创面及周围健康皮肤的清洁、舒适。01.09患者住院期间能够理解并积极配合治疗，姓名：床号：80年龄：64岁住院号：护理计划日期护理诊断护理目标、措施评价签名2017-12-049.潜在并发症：低血糖与使用胰岛素副作用有关目标：患者住院期间血糖控制在合理范围，无低血糖反应。措施：•1.使用胰岛素时在医生指导下谨慎调整剂量。•2.指导患者定时定量进餐。•3.按时监测血糖。•4.教会患者正确识别低血糖症状及自救相关知识。•5.指导病人外出随身携带含糖食物和糖尿病急救卡。01.09患者住院期间血糖控制在合理范围，无低血糖反应。姓名：床号：80年龄：64岁住院号：护理计划日期护理诊断护理目标、措施评价签名2017-12-1010.继发性出血的可能目标：患者住院期间没有继发性出血。措施：•对可能发生发生出血的患处，应暴露外边，以便随时观察。•夜间加强巡视，并提醒陪床家属注意配合，一旦发生出血应迅速加压，并立即报告医生。01.09患者住院期间没有继发性出血姓名：床号：80年龄：64岁住院号：知识连接----糖尿病足相关知识T谢谢观看HANKYOU!