第十一节第五章住院病案管理(上)

第五章住院病案管理（上）“方法总比问题多。态度决定一切。我思故我在，我学故我优。”学习的目的是学以致用，完善人格，而不是为了分数、财富和权力。这决定了学习途径需多样化，学习内容多面化，学习思路多元化。病案信息学卫生管理系南阳医学高等专科学校前情概要•挂号处的工作•挂号人员的基本要求•出诊医生的概念和分类•门（急）诊病案的内容和保管现状教学目标•住院患者信息•住院患者信息采集工作•病案首页的构成•病案首页的填写要求•病案首页的检索和利用住院病案管理住院病案的基础管理•住院病案首页信息的采集、管理与使用•住院病案的收集与整理重点包括•病案首页填写的要点•疾病与手术操作编码•病案首页信息的检索和利用一、住院患者的登记•患者凭借医生开具的住院证明在住院处办理入院手续，包括信息登记、收取押金、发放设备等。•患者治疗结束后凭借医生开具的出院证明办理出院手续，进行收费结算、打印明细、退还设备和押金等。•出院处是患者信息收集的源头•但和病案管理脱节的现状影响病案管理的效果•实名制1.1住院患者的信息•住院病案信息采集是信息加工、统计分析、提供利用的基础工作。是住院病案形成的初始环节。•住院患者的信息包括患者医疗信息、个人自然属性和社会学属性的各类信息数据1.1住院患者的信息住院患者的信息包括•患者基本信息•医疗信息•相关资料•医疗统计信息•患者的文件和记录•医疗费用及其他1.2住院患者信息采集•信息采集工作主要包括•患者基本信息采集•主要以住院登记方式完成•患者临床信息采集•主要以临床病案书写方式完成•紧密结合患者整个住院过程•重要组成部分•必备基本技能1.3住院患者信息采集工作常用表格住院病案形成过程中所用的表格主要有两类•住院处（入院登记处）等医疗辅助部门使用的各种信息登记表住院证住院患者登记表•临床医疗部门填写的各种临床信息表单我们主要学习第一类表格1.3.1住院证（住院通知单）•用途•患者基本信息载体•住院通知书•简单告知和约定•基本格式•三栏式•患者初诊信息栏•患者社会信息栏•住院须知（部分医疗机构没有）1.3.2住院患者登记表•不是住院病案的组成部分•是传递住院患者信息的工具•基本格式•一栏式•一份一联•一份二联•一份三联错误登记患者信息的问题随着医保和法律的逐步完善，其产生后续问题的严重程度，必将受到重视认真对待信息收集中的各种问题1.4住院患者信息采集操作流程1.门、急诊对患者初诊信息的采集阶段采集执行者•门、急诊医师•挂号员信息记录在•门诊病案•住院证（住院患者信息采集的起点）1.4住院患者信息采集操作流程2.住院登记部门对入院患者基本信息的采集阶段采集执行者•住院处的登记人员问答方式信息记录在•住院登记表•HIS系统中注意信息采集过程中遇到的困难1.4住院患者信息采集操作流程3.临床医疗部门对住院患者医疗信息的采集阶段最重要的环节采集执行者•病房主管医师•护士•医技人员信息内容•患者所有医疗信息•病程记录•护理记录•各种化验检查单根据病案书写规范和病案格式规范在上级医师和病案专业人员的培训指导下记录书写注意缺项的问题1.4住院患者信息采集操作流程4.病案管理部门对住院患者各种信息资料的整理归档阶段•所有住院资料•信息二次加工•形成住院病案二、住院病案首页•最重要的内容•基本格式•2012年1月1日（卫医政发[2011]84号文件）•规定格式•符合《统计法》、医院管理、基本医疗保险付费、医改和国际疾病分类ICD-10的要求病案首页填写的标准要求•符号说明：“□”内填数•无填写内容画“—”•医疗付费方式①城镇职工基本医疗保险②城镇居民基本医疗保险③新型农村合作医疗④贫困救助⑤商业医疗保险⑥全公费⑦全自费⑧其他社会保险⑨其他病案首页填写的标准要求•健康卡号•住院次数•病案号•姓名•性别•出生日期•年龄：（年龄不足周岁的写法）•新生儿出生体重：（新生儿期、填写要求）•新生儿入院体重病案首页填写的标准要求•出生地•籍贯•身份证号•除特殊情况无法采集均须填•职业：填写具体•按照国家职业标准要求填写，不能笼统填写工人干部•共13种职业•婚姻•现住址•户口地址•工作单位及地址•联系人：•关系按照家庭关系代码国家标准填写病案首页填写的标准要求•入院途径•入院时间、科别、病房•转科科别•如果转科超过一次用“→”连接•出院时间、科别、病房•实际住院天数•入院日与出院日按一天计算•门（急）诊诊断•住院前门（急）诊就诊医师确定的诊断病案首页填写的标准要求•出院诊断•主要诊断：对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断•其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的诊断•入院病情①有②临床未确定③情况不明④无•损失中毒的外部原因•造成损伤的外部原因及引起中毒的物质（填写具体）•病理诊断、病理号•各种活检、细胞学检查及尸检的诊断产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病病案首页填写的标准要求•药物过敏•明确的药物过敏史，并填写具体药物•死亡患者尸检•非死亡患者填写“—”•血型•1、A;2、B;3、O;4、AB;5、不详6、未查•Rh如实填写•医师签名：•体现三级医师负责制•住院医师•主治医生•高级职称病案首页填写的标准要求•医师签名•责任护士•编码员•质控医师•质控护士•质控日期可以使用电子签名•手术及操作编码•ICD-9-CM-3的编码•手术、操作名称•手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作）的名称病案首页填写的标准要求•手术级别•按照《医疗技术临床应用管理办法》《手术分级目录》分级•麻醉方式•全麻、局麻、硬膜外麻•切口愈合等级•四个类别：0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ•四个等级：甲、乙、丙、其他病案首页填写的标准要求•手术级别目录病案首页填写的标准要求•切口愈合等级病案首页填写的标准要求•离院方式•医嘱离院•医嘱转院•医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院•非医嘱离院•死亡•其他•是否有出院31天内再住院计划•颅脑损失病人昏迷时间•只有颅脑损失的病人需要填写病案首页填写的标准要求•住院费用①综合医疗服务类②诊断类③治疗类④康复类⑤中医类⑥西药类⑦中药类⑧血液和血液制品类⑨耗材类⑩其他类病案首页填写的标准要求•病案质量•按医院评审标准和书写规范要求填写•项目添加•在首页背后根据需要添加•签名部分•手写或可靠的电子签名•住院费用•可由医院提供住院费用清单的可不填三、首页信息的检索和利用•根据病案首页内容的任意项目提供•单一条件查询•复合条件查询回顾•住院患者信息•住院患者信息采集工作•病案首页的构成•病案首页的填写要求•病案首页的检索和利用作业1.住院患者信息包括那些内容2.住院患者信息采集流程是什么3.病案首页的内容有哪些4.病案首页中出院诊断如何填写5.患者医疗信息采集的要求